Antes de que caiga la noche.

Toda la vida oyendo la cantinela de que "los recursos son limitados", y asumiendo que lo fueron en las épocas de las crisis industriales, de la transición y primeros de los noventa, tengo que admitir un principio básico:
La limitación de los recursos puede obedecer a una escasez absoluta o relativa.
En ambas situaciones la falta de recursos genera situaciones de crisis, que deben ser aprovechadas para consolidar, de forma ejemplarizante, las bondades de los sistemas utilizados, así el NHS, nacido en la última post guerra mundial, se ganó el prestigio y es un orgullo institucional para los habitantes de Gran Bretaña, así como un referente para los sistemas públicos que se comparan con él.
Nuestro sistema, descabezado por la creación de 17 servicios autónomos, cuyos modelos asistenciales son diferentes, sujetos a una permanente falta de previsión, imaginación y liderazgo para la resolución de los problemas, esta trasladando al concepto de falta de recursos absolutos, los déficits relativos que ellos mismos han generado, desde esta pprespectiva es difícil afrontar una crisis.
La hipertrofia administrativa y burocrática de cada servicio autonómico, sin ninguna justificación, resta recursos que le son propios a la asistencia. En otras ocasiones desvía los recursos sin un objetivo claro, para satisfacer megalomanías personales o políticas, el mejor ejemplo de lo que expreso es el esfuerzo inútil de la informatización de la historia clínica, 17 esfuerzos, con sus partidas presupuestarias y de personal, para solucionar el mismo problema, transcurrido el tiempo, todos son un fracaso, ninguno ha solucionado el problema y en el mejor de los supuestos de que uno fuera el viable, supone el abandono de los 16 intentos restantes y la reinversión para aplicar el nuevo, ni el país mas rico del mundo se permitiría este despilfarro (coño por eso es rico y nosotros mas pobres!). Hay ejemplos similares en cualquier tema que abordemos.
Lo mismo ocurre con las dotaciones de personal, destinadas a pasear papeles por los pasillos de los nuevos edificios, únicamente entretenido en como justificar su puesto, lo que ha generado un nivel de burocrácia que ha superado ampliamente los mejores tiempos del I.N.P. del antiguo sistema. Con las dotaciones de material, útiles de última generación adquiridos en función de los caprichos gerenciales se producen semejantes atropellos, de la misma forma que se permiten la creación de empresas de servicios privadas, dentro de espacios físicos públicos. No parece que estemos ante personal capacitado para afrontar una situación de limitación de recursos, que en todo caso serán relativos. Cuya solución, en cualquier caso, pasará por la reorganización y simplificación de los procesos administrativos.
Este comportamiento de los que deben ser los líderes, tiene como consecuencia que la población no identifique como propio el sistema, lo que le lleva a utilizarlo sin defenderlo y justifica aquel slogan "..cuando el monte se quema, algo suyo se quema, señor conde." y del que nuestros responsables deberán extaer la moraleja.
El bombardeo ya ha comenzado con un grito unánime, independientemente de la CCAA, ¡NO HAY MÉDICOS! y se plantean lo de siempre ¡HAY QUE SACARLOS DE CUALQUIER SITIO!.
Es normal que quien en 25 años no ha sido capaz de consolidar un sistema y sus servicios, ahora corra urgentemente al "water", aquejado de un brusco ataque del "Mal de Moctezuma".
Cualquier cosa antes de reconocer que se trata de un déficit relativo, que comienza con una pésima utilización del personal facultativo y generado por tanta estupidez de inútil.
Hay síntomas claros de que la imaginación no forma parte de las caracteristicas de quien nos dirige, ni en el pasado, ni en el presente. La sola consideración de sacar al mercado a los residentes de familia, sin terminar la formación, es una nueva devaluación de los que es y significa la A.P. Para este viaje al ambulatorio no hacían falta estas alforjas y muy mal empezamos.
Repasando entre mis archivos he encontrado esta intervención en el Congreso de Familia, me ha parecido que sigue vigente después de 7 años y otro ejemplo más de que las soluciones están lejos de la luz de los despachos.
El déficit de médicos es relativo y se debe al fracaso organizativo al que nos han llevado nuestras autoridades sanitarias, que sin embargo siguen por el mismo camino.


ORGANIZACIÓN de la CONSULTA- Congreso de Donostia 2001

PREMISAS
1-No se trata de definir quien tiene razón, sino de reconocer cuantas “RAZONES” hay y sopesarlas.
2-La definición de un “OBJETIVO” define las necesidades-recursos, los contenidos y las funciones de cada recurso para la consecución del objetivo.
3-¿Qué se entiende por organizar la consulta?
Es un concepto amplio, abierto a múltiples interpretaciones.
Solo puedo definirlo en un espacio delimitado por un mínimo y un máximo:
Mínimo de Ordenar el despacho.
Máximo de Definición de objetivos, dotación de recursos y funciones, la organización de las tareas son consecuencia de estos elementos. Quien los define, modela la organización.
Incluso estos límites son relativos, hay compañeros que no pueden ni ordenar sus despachos. Y el máximo puede resultar utópico o lejano.
Del análisis que cada uno haga de su realidad, deducirá su grado de autonomía, de libertad y su capacidad para organizar la consulta.



¿Dónde nos encontramos en este amplio margen de posibilidades?

-Tenemos la posibilidad de fijar los objetivos
- “ “ “ de modificarlos
-Podemos dotarnos de recursos
-Constituimos un Equipo
-Están definidos los contenidos y las funciones orientados al objetivo
-La cohesión del grupo es estable, está sujeto a provisionalidades.
-Conocemos nuestras desviaciones
-Evaluamos en función de la percepción del “CAMBIO” en la población, en el personal.


Desde mi experiencia:
He trabajado en 3 C.S., en 2 áreas diferentes, conozco otros centros, en todos la organización era diferente.
a) Por objetivos diferentes, o diferente fase de evolución.
b) Por condicionantes externos.
c) Es posible que la situación haya cambiado.
d) Nunca he conocido la posibilidad de marcar los objetivos.

Los recursos han mejorado. Ya no tengo que robar material para dotar mi consulta. Pero siempre para su dotación se ha requerido la decisión de niveles externos.

No he conocido Equipos sino agrupaciones de personal con mejor o peor ambiente. Siempre con conflictos internos importantes, agendas ocultas, rencillas derivadas del reparto basados en los “cupos”, elemento perverso donde los haya. Es posible que este sea el punto más débil y mas importante de la A.P., desde el momento que es el único lugar de toda la red asistencial cuya condición imprescindible es la configuración de “Equipo de A.P.” Estos aspectos han sido desarrollados por trabajos como los de Martín Zurro, SEMFyC, Casajuana, Plataforma 10 minutos, y otros. Os considero a todos al corriente de los mismos.
Quiero destacar por su importancia dos realidades contrastadas:
a)Hago lo mismo que hace 22 años.
Comencé en el modelo asistencial biológico y sigo en el mismo.
b)La población en la que llevo 10 años me identifica como “ambulatorio”, a pesar de que cada vez que llama para solicitar información, una voz le dice: “¡Centro de salud dígame!”
El tan de moda “cliente” en su demanda inicial, solo comprende el modelo causa-efecto. El biológico.
Las excepciones a esta generalización son el producto de nuestro esfuerzo por modificar el modelo, pero no transcienden de nuestro despacho.


CONCLUSIÓN

-Los objetivos me vienen definidos.
-Los recursos dependen de otros centros de decisión.
-Desconozco el modelo en el que tengo que trabajar por inapropiado a la AP.
-Desconozco mis contenidos, mis funciones y las de mis compañeros. Somos un club de “prejubilados” haciendo solitarios, incluidos el confidente y el pelota.
-La población está contenta por la “mejora” asistencial, ya no les pegamos.


¿PARA QUE NECESITO ORGANIZAR LA CONSULTA SI YA ESTA ORGANIZADA?

Aquí podría concluir mi intervención sino fuera porque se me antoja una visión simplificada de una realidad más compleja, sin que por ello los tópicos vertidos pierdan un ápice de razón.

Volvamos a empezar:
¿DÓNDE ESTAMOS?

ANTECEDENTES

-En el año 94 se publica el PLAN DE SALUD de la Comunidad. Este magnífico documento define los principales problemas de salud, los prioriza, y sitúa los problemas en el vértice para la intervención.
-La primera consecuencia es la separación de la compra de servicios por el departamento de sanidad del G.V. y la provisión de los servicios a cargo de Osakidetza. Los servicios se organizan del modo piramidal en niveles, áreas, comarcas y zonas según el mapa sanitario.
-La segunda consecuencia, justificada en el PLAN de SALUD se produce en el año 98, constituyéndose Osakidetza como un “Ente Público de Derecho Privado”.
a) La representación de AP se refleja en una Subdirección de AP en servicios centrales (similar al INSALUD) y en Gerencias de AP configurada en comarcas.
b) Se elabora el “Plan Estratégico 1998-2002”. Que según menciona el documento está basado en le PLAN de SALUD.


Deducciones de la lectura del “Plan Estratégico 1998-2002”:

a) Estos señores y un servidor hemos leído Planes de Salud diferentes. (Hasta la elaboración de este trabajo pensaba que existían dos planes, uno para hospitalaria y otro para primaria, hasta el punto de que cuando nombran al nuevo subdirector, lo felicito diciéndole: “Iñaki ahora si que vamos a poder desarrollar el Plan de Salud”)
b) Define los objetivos de empresa con claridad y excluye a quienes no los comparta.
c) Entiende el servicio como un elemento de consumo y al consumidor como cliente, sobre el que se centra todo el servicio.
d) Diseña un nuevo modelo asistencial “ bio-económico” al añadir criterios de rentabilidad consumista al modelo biológico.
e) No hay una sola mención a los determinantes de salud.
f) Al personal nos ofrece la consecución de la felicidad en su seno. Pero ignora en su propio modelo la definición de “cliente interno”, siquiera como tutor-dependiente del cliente.
g) Fuera de este entramado empresarial no existe nada. La I.L.T. de importante implicación legal y asistencial en A.P. se abandona por depender del I.N.S.S. y no estar transferida.


Algunas perlas teóricas y practicas de la práctica de este Plan.

Primera


En el capitulo 8.4 “Objetivo estratégico: Desarrollo empresarial”. Dentro del segundo objetivo especifico. “desarrollar la autonomía de gestión en los centros y unidades”. Cuando se refiere a “Planes y programas de actuación”, en su 5º punto dice:
“Crear unidades funcionales sanitarias y de gestión en los distintos centros, en base a los principales procesos.
Esto supone fomentar la relación de las personas y unidades que forman parte del mismo proceso asistencial o de gestión, con objeto de constituir equipos de trabajo cuyo fin es aumentar la calidad y la eficiencia de las prestaciones sanitarias.
(ahora hay que dar la vuelta a la hoja y da tiempo para suponer que elegirá un problema prevalente, obesidad, tabaco, cancer) Pag 66 continua. En este sentido pueden citarse como ejemplos en el ámbito clínico el transplante hepático y en el ámbito de gestión el proceso de selección de personal”. (sin comentarios)



Segunda (por seguir con la selección de personal en lugar del transplante)
De un departamento de RR.HH (recursos humanos) de una comarca de Atención Primaria, se informa de la apertura de las listas para el personal interesado en solicitar “comisiones de servicios”, dice:
-Las solicitudes se expenderán al precio de 200 Ptas.
-Se deberán acompañar:


Certificado de servicios prestados
Certificado acreditativo del desempeño...
DNI
(Documentos que ya obran en su poder, o se perdieron)
-Las categorías ofertadas (Atención Primaria) son:

Limpiador
Celador
Telefonista
Aux. administrativo
Administrativo
-----------------
-----------------
-----------------
-----------------
Medicina General

Se me ocurren:
-Parece carecer este departamento de la sensibilidad propia de los RR.HH.
-Creí estar presente ante la ventanilla del antiguo I.N.P.

-Es evidente la gestión de puestos
- En la plaza 2345 celador- Cuando es sabido que en primaria se gestionan funciones. Los mencionados en 2º-3º-4º-5º constituyen las áreas de admisión de los C.S. El día que los celadores se nieguen a coger el teléfono..., o los aux. administrativos,
-Ha este departamento no ha llegado la “Reforma”. En nuestros puestos solo se requiere ser Médico General, de ambulatorio de toda la vida. Esto queda corroborado por los tipos de contratos a nuestros compañeros de sustituciones. De la misma manera que los diplomados en enfermería van a ser sustituidas por auxiliares, también nosotros seremos sustituidos.
-Se me antoja dificultoso constituir Equipos con estos mimbres.
-Si estas son las formas. ¿Cuáles serán los fondos?


Tercera


Se trata de una solicitud de una RMN cervical en un paciente con clara indicación, tanto por la clínica como por la exploración, como por los hallazgos radiológicos.
Respuesta:
“De acuerdo con las instrucciones recibidas de la Dirección territorial de Sanidad, la RMN deberá ser solicitada por facultativo especialista”
Consecuencias.
Su cliente deberá esperar mes y medio hasta ser visto por el neurólogo, por coincidir su periodo vacacional, mas 2 semanas hasta la prueba, mas 2 semanas en la vuelta a ser visto por el neurólogo, que prescribirá en función de la información de la prueba, mas otro mes para la nueva indicación y el mes que lleva, como mínimo 5 meses de I.L.T.
Su cliente sobrecargará en nº indeterminado de consultas, la mía propia, etc., lo que en modelo biológico puede terminar en: “A mi que me cuenta!!!”.
Deducciones.
a)Lo más importante es “LA FORMA”. No parece la Bioética el fuerte de la “Unidad de compra”. ¿A quien le importa “LA INDICACIÓN?”
b)Me informa de que invado competencias que no me corresponden. Pero esto de las competencias se les olvida cuando asumo patologías propias del especialista por incompetencia del segundo nivel, o altas injustificadas, y todo ello con tiempo de dedicación de otras tareas propias sobrecargando mi consulta. 80% de volantes sin contestar.
c)Desde el Plan de Salud se enuncia: “... que la compra de servicios se realizará sobre protocolos de compra que incluirá criterios clínicos y técnicos... ”. Tengo curiosidad por saber como compra los servicios de los ineptos, y si en este juego se utilizan mis servicios o se encubren sus ineptitudes. Pero alguien saca un beneficio.
d)¿Será verdad que somos unos “pringaos” que solo servimos para firmar recetas y volantes?
e)Aquí tampoco ha llegado “La reforma”, ¿me estaré haciendo luterano?


Prosigamos por otro camino “deshojando la margarita”, tal vez si me consigo ubicar correctamente llegue a deducir algo útil.

¿QUE SOY?


Un profesional de una unidad de provisión de un Ente Público de Derecho Privado.




De otra manera. Un trabajador de una Agencia de Servicios de financiación Pública.

¿Qué es una Agencia de servicios de financiación Publica?

Es una empresa que mediante la prestación del servicio determinado, canaliza un flujo de capitales del sector publico al mercado privado. Generando un tejido económico dependiente del flujo. Este tejido económico generado influye sobre los servicios estimulando su consumo, lo que se entiende por generar riqueza.

Es obligación de esta gestión privada velar por el equilibrio del flujo y el tejido económico generado. El flujo viene expresado por el porcentaje del PIB dedicado al servicio, de tal manera que un incremento del 1% del PIB en sanidad, inyectaría unos 300.000 millones al flujo sanitario.
No me acaba de convencer el tópico de la limitación de recursos, ya que admitirlo obliga al ahorro, y me parece que el objetivo es mantener el equilibrio del negocio dependiente del modelo social que impere. Todos conocemos empresas nacidas al amparo de este equilibrio.

¿Qué tiene que ver esto con la organización de la consulta?

Tal vez nos podamos beneficiar de esta economía de mercado sin romper el equilibrio.


En mi ambulatorio se mueven anualmente:
a)Nominas------------------à 100 millones
b)Farmacia------------------à 300 millones
c)Analítica------------------à 52 millones
d)Resto de pruebas--------à 30 millones
e)Otros----------------------à 20 millones

TOTAL-------------------à 500 millones por año para 15.000 habitantes


El equilibrio requiere gastarlo y algunas cosas se me ocurren.

- Respecto a las Nóminas
a)Negociar con una entidad bancaria una contraprestación. Como ejemplos, un Economista que lleve las cuentas y me diga donde reducir gastos, un técnico en conflictos, etc.
b)Aplicar un criterio cooperativista y con reparto de cargas, acabar con el cupo, completar complementos por responsabilidades, etc.

-Farmacia se negocia en dos frentes
a) Industria: se seleccionan los 25 principios y se les abre la oferta de contraprestación por el compromiso de utilizar su marca cuando aparezca la indicación. Es aplicar el principio de ¿qué me das?
b) Con la agencia de compra de servicios, se negocia la reducción de un 2% La mitad para ellos la otra para nosotros
-Analíticas y otras pruebas
Ajuste a indicación, lo ahorrado se queda en casa para nuevas prestaciones.

-Simplificación de procesos administrativos
a) Sustitución de la TIS por DNI
b) Concertación de remisión de pacientes a servicios con garantías de prestación sobre protocolo concertado sin listas de espera. No se perdería mas que un nº ínfimo de pacientes, con la reducción consiguiente de volantes sin contestar. Los ineptos que encuadren las empresas del tejido económico generado.
c) Transformación en usuarios internos, porque si se centra en el cliente es su tutor el que vela por su buen servicio, significa que las direcciones se posicionan para solucionar problemas.


No se debe de perder de vista que el gasto se genera en el mismo punto y momento en el que se inicia la indicación, eso se llama Atención Primaria.

Esto conlleva la inversión de la pirámide de servicios para fijar el vértice en la unidad de gasto, el C.S
.
Pero antes es imprescindible recuperar el protagonismo de los EAP en toda esta historia. Recuperar los objetivos propios de la A.P.

Entiendo que lo que conozco hasta ahora no pasa de ser “ordenar el despacho”.

Del Plan de Salud en su pagina 17 se puede leer:
“....anualmente hay que fijar un porcentaje no inferior al 1% del presupuesto de estos centro, destinado a la contratación de nuevos servicios relacionados con los problemas de salud prioritarios recogidos en el Plan.”



PARA TERMINAR


Hablar de “Organizar la consulta” en el marco que se me propone me parece participar en la liquidación de la AP.
Conmigo que no cuenten.


Disculpen y recuerden que las cifras están referidas al año 2000.
Los ingleses ya nos llevan algún tiempo de delantera.








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