Para el "Joven aprendiz"

jueves, 31 de enero de 2008

¡Mañana 1 de marzo comienza el "6 Naciones"!!


El Inglaterra-Gales, abre el torneo.
No tengo favorito, este año me gustaría que fuera de "Los del cardo" (Escocia).

También creo que "Los pumas" (Argentina), se ganaron hace tiempo su puesto en el torneo.
Me gusta este deporte, porque de todos los que he practicado, y han sido algunos, es el único que conozco en el que lo primero que te enseñan es a respetar sus reglas, que son pocas pero sagradas.
En contra de lo que parece es un deporte extremadamente técnico, el número de jugadas es de no más de 8 y sus variables, pero para el profano es de una gran confusión.

Rindamos un homenaje al gran zaguero Williams, médico como nosotros y una leyenda, aun viva.



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miércoles, 30 de enero de 2008

Lección para los intransigentes.

Corrían los años de la transición, cuando llegué a mi destino, como Medico de A.P.D. interino en un pueblecito.
Llevaba como seis meses y reparé en que había derivado 6 abortos “espontáneos”, para realizar legrado.
Al cabo de un mes una de las pacientes se presentó en la consulta y desenvolvió de un paquete de “albal” un artilugio, que me confesó que utilizaban para provocar el aborto.
Tenía dos piezas, un tubito fino similar a un catéter grueso y una pera.
Me dije a mi mismo: “Algo está pasando aquí y no me estoy enterando, pero en cualquier caso seis son una barbaridad”.
Me plantee dos abordajes, por un lado dar charlas, a las mujeres en edad fértil, sobre los métodos anticonceptivos y por otro hablar con el cura.
El reverendo imponía por su sola presencia física, alto, delgado, culto y de sotana que destacaba aun más su pelo completamente blanco. Había realizado estudios en Comillas. Así que una tarde me dirigí a su casa y….:
M- Buenas tardes, soy Juan José Bilbao, el nuevo médico.
C- ¡Ah!. Me alegro de conocerle, ya he oído hablar de usted, yo soy Don Ramón.
M- Yo también me alegro y también he oído hablar de usted, siempre bien por cierto…
C-¿Qué le trae por aquí?
M- Pues verá, tengo algún problema que me gustaría compartir con usted.
C- Confieso por la tarde….
M- No, verá no soy creyente. Pero el tema que me trae es de suficiente entidad como para que lo compartamos.
C- Usted dirá.
M- Llevo seis meses y he atendido seis abortos, tal vez no todos hayan sido espontáneos. De hecho la semana pasada una paciente me enseñó el aparato que utilizan, porque lo comparten.
C- Sí, es un problema.

M- He pensado que se trata de un fracaso de los métodos anticonceptivos y tengo la intención de dar alguna charla a las mujeres sobre métodos anticonceptivos.
C- Pero ya sabe que nosotros….
M- No, no tengo intención de generar ningún tipo de conflicto y se perfectamente que las mujeres asisten a la iglesia y a sus actividades, por lo tanto….
C- Pero conocerá los principios que mantenemos.
M-También los conozco. ¿Pero le parece un problema?
C-Claro que me parece un problema y me agrada que lo comparta conmigo.
M- Bueno, a usted cuando se lo consultan que les dice.
C- Pues antes de que lo hagan, les digo que no lo hagan y trato de convencerles.
M- ¿Y después de hacerlo?
C- ¡Hombre! Después de hacerlo les doy la absolución.
Y entendí que Don Ramón, además de cura era sabio.
Dí mi charleta, conté con su apoyo y él con el mío, no hubo más abortos "espontáneos".


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domingo, 27 de enero de 2008

Antes de que caiga la noche.

Toda la vida oyendo la cantinela de que "los recursos son limitados", y asumiendo que lo fueron en las épocas de las crisis industriales, de la transición y primeros de los noventa, tengo que admitir un principio básico:
La limitación de los recursos puede obedecer a una escasez absoluta o relativa.
En ambas situaciones la falta de recursos genera situaciones de crisis, que deben ser aprovechadas para consolidar, de forma ejemplarizante, las bondades de los sistemas utilizados, así el NHS, nacido en la última post guerra mundial, se ganó el prestigio y es un orgullo institucional para los habitantes de Gran Bretaña, así como un referente para los sistemas públicos que se comparan con él.
Nuestro sistema, descabezado por la creación de 17 servicios autónomos, cuyos modelos asistenciales son diferentes, sujetos a una permanente falta de previsión, imaginación y liderazgo para la resolución de los problemas, esta trasladando al concepto de falta de recursos absolutos, los déficits relativos que ellos mismos han generado, desde esta pprespectiva es difícil afrontar una crisis.
La hipertrofia administrativa y burocrática de cada servicio autonómico, sin ninguna justificación, resta recursos que le son propios a la asistencia. En otras ocasiones desvía los recursos sin un objetivo claro, para satisfacer megalomanías personales o políticas, el mejor ejemplo de lo que expreso es el esfuerzo inútil de la informatización de la historia clínica, 17 esfuerzos, con sus partidas presupuestarias y de personal, para solucionar el mismo problema, transcurrido el tiempo, todos son un fracaso, ninguno ha solucionado el problema y en el mejor de los supuestos de que uno fuera el viable, supone el abandono de los 16 intentos restantes y la reinversión para aplicar el nuevo, ni el país mas rico del mundo se permitiría este despilfarro (coño por eso es rico y nosotros mas pobres!). Hay ejemplos similares en cualquier tema que abordemos.
Lo mismo ocurre con las dotaciones de personal, destinadas a pasear papeles por los pasillos de los nuevos edificios, únicamente entretenido en como justificar su puesto, lo que ha generado un nivel de burocrácia que ha superado ampliamente los mejores tiempos del I.N.P. del antiguo sistema. Con las dotaciones de material, útiles de última generación adquiridos en función de los caprichos gerenciales se producen semejantes atropellos, de la misma forma que se permiten la creación de empresas de servicios privadas, dentro de espacios físicos públicos. No parece que estemos ante personal capacitado para afrontar una situación de limitación de recursos, que en todo caso serán relativos. Cuya solución, en cualquier caso, pasará por la reorganización y simplificación de los procesos administrativos.
Este comportamiento de los que deben ser los líderes, tiene como consecuencia que la población no identifique como propio el sistema, lo que le lleva a utilizarlo sin defenderlo y justifica aquel slogan "..cuando el monte se quema, algo suyo se quema, señor conde." y del que nuestros responsables deberán extaer la moraleja.
El bombardeo ya ha comenzado con un grito unánime, independientemente de la CCAA, ¡NO HAY MÉDICOS! y se plantean lo de siempre ¡HAY QUE SACARLOS DE CUALQUIER SITIO!.
Es normal que quien en 25 años no ha sido capaz de consolidar un sistema y sus servicios, ahora corra urgentemente al "water", aquejado de un brusco ataque del "Mal de Moctezuma".
Cualquier cosa antes de reconocer que se trata de un déficit relativo, que comienza con una pésima utilización del personal facultativo y generado por tanta estupidez de inútil.
Hay síntomas claros de que la imaginación no forma parte de las caracteristicas de quien nos dirige, ni en el pasado, ni en el presente. La sola consideración de sacar al mercado a los residentes de familia, sin terminar la formación, es una nueva devaluación de los que es y significa la A.P. Para este viaje al ambulatorio no hacían falta estas alforjas y muy mal empezamos.
Repasando entre mis archivos he encontrado esta intervención en el Congreso de Familia, me ha parecido que sigue vigente después de 7 años y otro ejemplo más de que las soluciones están lejos de la luz de los despachos.
El déficit de médicos es relativo y se debe al fracaso organizativo al que nos han llevado nuestras autoridades sanitarias, que sin embargo siguen por el mismo camino.


ORGANIZACIÓN de la CONSULTA- Congreso de Donostia 2001

PREMISAS
1-No se trata de definir quien tiene razón, sino de reconocer cuantas “RAZONES” hay y sopesarlas.
2-La definición de un “OBJETIVO” define las necesidades-recursos, los contenidos y las funciones de cada recurso para la consecución del objetivo.
3-¿Qué se entiende por organizar la consulta?
Es un concepto amplio, abierto a múltiples interpretaciones.
Solo puedo definirlo en un espacio delimitado por un mínimo y un máximo:
Mínimo de Ordenar el despacho.
Máximo de Definición de objetivos, dotación de recursos y funciones, la organización de las tareas son consecuencia de estos elementos. Quien los define, modela la organización.
Incluso estos límites son relativos, hay compañeros que no pueden ni ordenar sus despachos. Y el máximo puede resultar utópico o lejano.
Del análisis que cada uno haga de su realidad, deducirá su grado de autonomía, de libertad y su capacidad para organizar la consulta.



¿Dónde nos encontramos en este amplio margen de posibilidades?

-Tenemos la posibilidad de fijar los objetivos
- “ “ “ de modificarlos
-Podemos dotarnos de recursos
-Constituimos un Equipo
-Están definidos los contenidos y las funciones orientados al objetivo
-La cohesión del grupo es estable, está sujeto a provisionalidades.
-Conocemos nuestras desviaciones
-Evaluamos en función de la percepción del “CAMBIO” en la población, en el personal.


Desde mi experiencia:
He trabajado en 3 C.S., en 2 áreas diferentes, conozco otros centros, en todos la organización era diferente.
a) Por objetivos diferentes, o diferente fase de evolución.
b) Por condicionantes externos.
c) Es posible que la situación haya cambiado.
d) Nunca he conocido la posibilidad de marcar los objetivos.

Los recursos han mejorado. Ya no tengo que robar material para dotar mi consulta. Pero siempre para su dotación se ha requerido la decisión de niveles externos.

No he conocido Equipos sino agrupaciones de personal con mejor o peor ambiente. Siempre con conflictos internos importantes, agendas ocultas, rencillas derivadas del reparto basados en los “cupos”, elemento perverso donde los haya. Es posible que este sea el punto más débil y mas importante de la A.P., desde el momento que es el único lugar de toda la red asistencial cuya condición imprescindible es la configuración de “Equipo de A.P.” Estos aspectos han sido desarrollados por trabajos como los de Martín Zurro, SEMFyC, Casajuana, Plataforma 10 minutos, y otros. Os considero a todos al corriente de los mismos.
Quiero destacar por su importancia dos realidades contrastadas:
a)Hago lo mismo que hace 22 años.
Comencé en el modelo asistencial biológico y sigo en el mismo.
b)La población en la que llevo 10 años me identifica como “ambulatorio”, a pesar de que cada vez que llama para solicitar información, una voz le dice: “¡Centro de salud dígame!”
El tan de moda “cliente” en su demanda inicial, solo comprende el modelo causa-efecto. El biológico.
Las excepciones a esta generalización son el producto de nuestro esfuerzo por modificar el modelo, pero no transcienden de nuestro despacho.


CONCLUSIÓN

-Los objetivos me vienen definidos.
-Los recursos dependen de otros centros de decisión.
-Desconozco el modelo en el que tengo que trabajar por inapropiado a la AP.
-Desconozco mis contenidos, mis funciones y las de mis compañeros. Somos un club de “prejubilados” haciendo solitarios, incluidos el confidente y el pelota.
-La población está contenta por la “mejora” asistencial, ya no les pegamos.


¿PARA QUE NECESITO ORGANIZAR LA CONSULTA SI YA ESTA ORGANIZADA?

Aquí podría concluir mi intervención sino fuera porque se me antoja una visión simplificada de una realidad más compleja, sin que por ello los tópicos vertidos pierdan un ápice de razón.

Volvamos a empezar:
¿DÓNDE ESTAMOS?

ANTECEDENTES

-En el año 94 se publica el PLAN DE SALUD de la Comunidad. Este magnífico documento define los principales problemas de salud, los prioriza, y sitúa los problemas en el vértice para la intervención.
-La primera consecuencia es la separación de la compra de servicios por el departamento de sanidad del G.V. y la provisión de los servicios a cargo de Osakidetza. Los servicios se organizan del modo piramidal en niveles, áreas, comarcas y zonas según el mapa sanitario.
-La segunda consecuencia, justificada en el PLAN de SALUD se produce en el año 98, constituyéndose Osakidetza como un “Ente Público de Derecho Privado”.
a) La representación de AP se refleja en una Subdirección de AP en servicios centrales (similar al INSALUD) y en Gerencias de AP configurada en comarcas.
b) Se elabora el “Plan Estratégico 1998-2002”. Que según menciona el documento está basado en le PLAN de SALUD.


Deducciones de la lectura del “Plan Estratégico 1998-2002”:

a) Estos señores y un servidor hemos leído Planes de Salud diferentes. (Hasta la elaboración de este trabajo pensaba que existían dos planes, uno para hospitalaria y otro para primaria, hasta el punto de que cuando nombran al nuevo subdirector, lo felicito diciéndole: “Iñaki ahora si que vamos a poder desarrollar el Plan de Salud”)
b) Define los objetivos de empresa con claridad y excluye a quienes no los comparta.
c) Entiende el servicio como un elemento de consumo y al consumidor como cliente, sobre el que se centra todo el servicio.
d) Diseña un nuevo modelo asistencialbio-económico” al añadir criterios de rentabilidad consumista al modelo biológico.
e) No hay una sola mención a los determinantes de salud.
f) Al personal nos ofrece la consecución de la felicidad en su seno. Pero ignora en su propio modelo la definición de “cliente interno”, siquiera como tutor-dependiente del cliente.
g) Fuera de este entramado empresarial no existe nada. La I.L.T. de importante implicación legal y asistencial en A.P. se abandona por depender del I.N.S.S. y no estar transferida.


Algunas perlas teóricas y practicas de la práctica de este Plan.

Primera


En el capitulo 8.4 “Objetivo estratégico: Desarrollo empresarial”. Dentro del segundo objetivo especifico. “desarrollar la autonomía de gestión en los centros y unidades”. Cuando se refiere a “Planes y programas de actuación”, en su 5º punto dice:
“Crear unidades funcionales sanitarias y de gestión en los distintos centros, en base a los principales procesos.
Esto supone fomentar la relación de las personas y unidades que forman parte del mismo proceso asistencial o de gestión, con objeto de constituir equipos de trabajo cuyo fin es aumentar la calidad y la eficiencia de las prestaciones sanitarias.
(ahora hay que dar la vuelta a la hoja y da tiempo para suponer que elegirá un problema prevalente, obesidad, tabaco, cancer) Pag 66 continua. En este sentido pueden citarse como ejemplos en el ámbito clínico el transplante hepático y en el ámbito de gestión el proceso de selección de personal”
. (sin comentarios)



Segunda (por seguir con la selección de personal en lugar del transplante)
De un departamento de RR.HH (recursos humanos) de una comarca de Atención Primaria, se informa de la apertura de las listas para el personal interesado en solicitar “comisiones de servicios”, dice:
-Las solicitudes se expenderán al precio de 200 Ptas.
-Se deberán acompañar:


Certificado de servicios prestados
Certificado acreditativo del desempeño...
DNI
(Documentos que ya obran en su poder, o se perdieron)
-Las categorías ofertadas (Atención Primaria) son:

Limpiador
Celador
Telefonista
Aux. administrativo
Administrativo
-----------------
-----------------
-----------------
-----------------
Medicina General

Se me ocurren:
-Parece carecer este departamento de la sensibilidad propia de los RR.HH.
-Creí estar presente ante la ventanilla del antiguo I.N.P.

-Es evidente la gestión de puestos
- En la plaza 2345 celador- Cuando es sabido que en primaria se gestionan funciones. Los mencionados en 2º-3º-4º-5º constituyen las áreas de admisión de los C.S. El día que los celadores se nieguen a coger el teléfono..., o los aux. administrativos,
-Ha este departamento no ha llegado la “Reforma”. En nuestros puestos solo se requiere ser Médico General, de ambulatorio de toda la vida. Esto queda corroborado por los tipos de contratos a nuestros compañeros de sustituciones. De la misma manera que los diplomados en enfermería van a ser sustituidas por auxiliares, también nosotros seremos sustituidos.
-Se me antoja dificultoso constituir Equipos con estos mimbres.
-Si estas son las formas. ¿Cuáles serán los fondos?


Tercera


Se trata de una solicitud de una RMN cervical en un paciente con clara indicación, tanto por la clínica como por la exploración, como por los hallazgos radiológicos.
Respuesta:
“De acuerdo con las instrucciones recibidas de la Dirección territorial de Sanidad, la RMN deberá ser solicitada por facultativo especialista”
Consecuencias.
Su cliente deberá esperar mes y medio hasta ser visto por el neurólogo, por coincidir su periodo vacacional, mas 2 semanas hasta la prueba, mas 2 semanas en la vuelta a ser visto por el neurólogo, que prescribirá en función de la información de la prueba, mas otro mes para la nueva indicación y el mes que lleva, como mínimo 5 meses de I.L.T.
Su cliente sobrecargará en nº indeterminado de consultas, la mía propia, etc., lo que en modelo biológico puede terminar en: “A mi que me cuenta!!!”.
Deducciones.
a)Lo más importante es “LA FORMA”. No parece la Bioética el fuerte de la “Unidad de compra”. ¿A quien le importa “LA INDICACIÓN?”
b)Me informa de que invado competencias que no me corresponden. Pero esto de las competencias se les olvida cuando asumo patologías propias del especialista por incompetencia del segundo nivel, o altas injustificadas, y todo ello con tiempo de dedicación de otras tareas propias sobrecargando mi consulta. 80% de volantes sin contestar.
c)Desde el Plan de Salud se enuncia: “... que la compra de servicios se realizará sobre protocolos de compra que incluirá criterios clínicos y técnicos... ”. Tengo curiosidad por saber como compra los servicios de los ineptos, y si en este juego se utilizan mis servicios o se encubren sus ineptitudes. Pero alguien saca un beneficio.
d)¿Será verdad que somos unos “pringaos” que solo servimos para firmar recetas y volantes?
e)Aquí tampoco ha llegado “La reforma”, ¿me estaré haciendo luterano?


Prosigamos por otro camino “deshojando la margarita”, tal vez si me consigo ubicar correctamente llegue a deducir algo útil.

¿QUE SOY?


Un profesional de una unidad de provisión de un Ente Público de Derecho Privado.




De otra manera. Un trabajador de una Agencia de Servicios de financiación Pública.

¿Qué es una Agencia de servicios de financiación Publica?

Es una empresa que mediante la prestación del servicio determinado, canaliza un flujo de capitales del sector publico al mercado privado. Generando un tejido económico dependiente del flujo. Este tejido económico generado influye sobre los servicios estimulando su consumo, lo que se entiende por generar riqueza.

Es obligación de esta gestión privada velar por el equilibrio del flujo y el tejido económico generado. El flujo viene expresado por el porcentaje del PIB dedicado al servicio, de tal manera que un incremento del 1% del PIB en sanidad, inyectaría unos 300.000 millones al flujo sanitario.
No me acaba de convencer el tópico de la limitación de recursos, ya que admitirlo obliga al ahorro, y me parece que el objetivo es mantener el equilibrio del negocio dependiente del modelo social que impere. Todos conocemos empresas nacidas al amparo de este equilibrio.

¿Qué tiene que ver esto con la organización de la consulta?

Tal vez nos podamos beneficiar de esta economía de mercado sin romper el equilibrio.


En mi ambulatorio se mueven anualmente:
a)Nominas------------------à 100 millones
b)Farmacia------------------à 300 millones
c)Analítica------------------à 52 millones
d)Resto de pruebas--------à 30 millones
e)Otros----------------------à 20 millones

TOTAL-------------------à 500 millones por año para 15.000 habitantes


El equilibrio requiere gastarlo y algunas cosas se me ocurren.

- Respecto a las Nóminas
a)Negociar con una entidad bancaria una contraprestación. Como ejemplos, un Economista que lleve las cuentas y me diga donde reducir gastos, un técnico en conflictos, etc.
b)Aplicar un criterio cooperativista y con reparto de cargas, acabar con el cupo, completar complementos por responsabilidades, etc.

-Farmacia se negocia en dos frentes
a) Industria: se seleccionan los 25 principios y se les abre la oferta de contraprestación por el compromiso de utilizar su marca cuando aparezca la indicación. Es aplicar el principio de ¿qué me das?
b) Con la agencia de compra de servicios, se negocia la reducción de un 2% La mitad para ellos la otra para nosotros
-Analíticas y otras pruebas
Ajuste a indicación, lo ahorrado se queda en casa para nuevas prestaciones.

-Simplificación de procesos administrativos
a) Sustitución de la TIS por DNI
b) Concertación de remisión de pacientes a servicios con garantías de prestación sobre protocolo concertado sin listas de espera. No se perdería mas que un nº ínfimo de pacientes, con la reducción consiguiente de volantes sin contestar. Los ineptos que encuadren las empresas del tejido económico generado.
c) Transformación en usuarios internos, porque si se centra en el cliente es su tutor el que vela por su buen servicio, significa que las direcciones se posicionan para solucionar problemas.


No se debe de perder de vista que el gasto se genera en el mismo punto y momento en el que se inicia la indicación, eso se llama Atención Primaria.

Esto conlleva la inversión de la pirámide de servicios para fijar el vértice en la unidad de gasto, el C.S
.
Pero antes es imprescindible recuperar el protagonismo de los EAP en toda esta historia. Recuperar los objetivos propios de la A.P.

Entiendo que lo que conozco hasta ahora no pasa de ser “ordenar el despacho”.

Del Plan de Salud en su pagina 17 se puede leer:
“....anualmente hay que fijar un porcentaje no inferior al 1% del presupuesto de estos centro, destinado a la contratación de nuevos servicios relacionados con los problemas de salud prioritarios recogidos en el Plan.”



PARA TERMINAR


Hablar de “Organizar la consulta” en el marco que se me propone me parece participar en la liquidación de la AP.
Conmigo que no cuenten.


Disculpen y recuerden que las cifras están referidas al año 2000.
Los ingleses ya nos llevan algún tiempo de delantera.






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viernes, 25 de enero de 2008

Anécdota atribuida a Abú Alí ibn Sina, Avicena.

Alí reconoció, en aquel que acababa de hablarle, a el-Hosayn ibn Zayla, un zoroástrico, natural de Ispahán, uno de sus más atentos alumnos, que sentía por él gran admiración. Era un parsi, uno de los adeptos a la religión que enseñó Zaratustra, y que siempre se negaría a convertirse al Islam.
-Muy bien. Comenzaremos por un caso que me es muy querido.

Invitó al grupito que le aguardaba respetuosamente a que le siguiera. Si Ibn Zayla tenía cuatro años más que su maestro, alguno de sus compañeros que aspiraba a la licenciatura, superaba la cuarentena.
Se desplazaron rápidamente hasta la cabecera del enfermo elegido por el jeque: se trataba de un muchacho de unos diez años, con el rostro muy pálido, que dormía.

-Escuchad atentamente. Yo mismo examiné a este niño anteayer. Los signos que presenta son estos: intensa fiebre, confusión mental, la respiración es rápida e irregular. He podido observar convulsiones localizadas y generalizadas. El sueño es agitado, acompañado por alucinaciones. El enfermo lanza gritos y no puede soportar la luz. ¿Puede alguien de entre vosotros sugerirme un diagnostico?

En recogido silencio, los estudiantes se habían agrupado, espontáneamente, en un semicírculo alrededor de la cama.

Uno de los candidatos el de más edad, comenzó con voz vacilante:
-Jeque el-rais, me parece que estos síntomas permiten suponer una parálisis facial.

-¿Conoces, realmente, los signos anunciadores de una parálisis facial?

-Hun…los que acabas de citar jeque el rais: convulsiones localizadas y generalizadas y…..

-¿Has comprobado si el niño sufría trastornos de la sensibilidad? ¿Tiene caído el parpado inferior? ¿Has advertido aumento de la saliva? ¿Tiene lacia la piel de la mejilla?

-Yo….me parece que….

-¡Contesta! ¿Has advertido estos síntomas?

-No, jeque el rais. Pero…

-Entonces te equivocas, hermano mío. ¡Estás confundiendo el camello con el alcohol!

El hombre inclinó la cabeza ante las burlonas miradas de los compañeros.

-Bueno-prosiguió Ibn Sina-. ¿Hay alguien capaz de proponer un diagnóstico sobre el caso de este niño?

-¿Sufre tal vez una fiebre eruptiva?-arriesgó un muchacho de rasgos redondeados, con un collarín de rala barba del color de la pez.

-Es una confusión perdonable. Pues en algunas de estas enfermedades, aparecen también violentos dolores de cabeza y un sueño inquieto acompañado de fiebre. Pero, si fuera así, los ojos del niño estarían rojos y lacrimosos, tendría la respiración dificultosa y ronca la voz. Síntomas que yo no he mencionado. Por otra parte….

-Ya sé que tiene-interrumpió de pronto Zulficar, el hombre que momentos antes había sugerido una parálisis facial.

Ibn Sina dio una brusca media vuelta y clavó sus negros ojos en los del impetuoso alumno.
-Te escucho, hermano mío.

-¡Una tisis!

-Está bien. Es excelente incluso. No cabe duda de que posees sentido de la adivinación. Es un don admirable.

Una satisfecha sonrisa iluminó el rostro del hombre, que hinchó el pecho con satisfacción.

-Un don admirable-prosiguió Ibn Sina-, pero perfectamente inútil para la ciencia perfecta que es la medicina. Un médico no es un vidente ni un alquimista. ¡Es un sabio!

Casi había gritado las últimas palabras, conmoviendo al mismo tiempo los rasgos de su alumno.

-¿Qué hechizo te permite percibir una inflamación de la pleura que haya llegado al pulmón? ¡Eres un asno, hermano mío! ¡Un verdadero asno!

Al borde del desmayo, el estudiante quincuagenario se replegó sobre sí mismo como una hoja rozada por la llama. Tomó bruscamente la mano de Ibn Sina e intentó besarla.

-Ten compasión, ten compasión, jeque el-rais, es preciso que logre la licenciatura. Tengo que alimentar a una mujer y seis hijos.

Alí retrocedió, sorprendido, y meditó antes da afirmar:
-De acuerdo serás médico. Pero solo médico de tu familia y con la promesa formal de no recetarles nunca más que agua de azahar.


De la misma manera hoy, hay mucho "mancebo" de médico, que, atribuyendose méritos de representación, se atreve a considerar el cuarto año, de los residentes de familia, como "de repaso".
Será que son asnos, y no se pueden dedicar más que ha recetar agua de azahar a sus familiares.
Quién de esta manera desprecia formación y trabajo, tanto del residente como del tutor, no merece más que mi desprecio.





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Una de Deontología

La Comisión Central de Deontología ha tratado, en su sesión de 30 de Noviembre y 1 de Diciembre de 2007, el punto del Orden del Día correspondiente a la “Imagen que los seriales médicos de televisión ofrecen sobre los médicos y la profesión médica en general”. Tras debatirlo ha acordado por unanimidad elevar a la Comisión Permanente de la Organización Médica Colegial el siguiente
INFORME DE LA COMISION CENTRAL DE DEONTOLOGÍA SOBRE LA IMAGEN QUE LOS SERIALES MÉDICOS DE TELEVISIÓN OFRECEN SOBRE LOS MÉDICOS Y LA PROFESIÓN MÉDICA EN GENERAL
1) Los seriales médicos tienen un profundo impacto en la opinión publica y en la población. Para millones de personas la televisión se ha convertido en su mayor, sino única, fuente de información y educación.
2) Los seriales médicos han tenido y tienen mucho éxito porque:
(i) permiten introducir y eliminar personajes con mucha facilidad.
(ii) utilizan el drama de la urgencia medica.
(iii) muestran las miserias de la clase medica.
(iv) todo esto se hace en un tempo mucho más rápido que en la vida real.
3) Los seriales médicos son una gran oportunidad para educar a la población en temas médicos y sanitarios; este debería ser su principal objetivo. La información debe presentarse de forma correcta, rigurosa y que pudiera ser fácilmente comprensible para una audiencia no medica.
4) Los seriales médicos no pueden crear falsas expectativas en los pacientes. Los diagnósticos, exploraciones y tratamientos deben ser adecuados a la patología presentada. Los seriales médicos deberían ser realistas (más ancianos y menos niños, adolescentes y jóvenes en hospitales, menos exploraciones sofisticadas, menos recuperaciones milagrosas, menos tratamientos experimentales…). La promoción de exploraciones y tratamientos innecesarios aumenta el gasto sanitario y el despilfarro de recursos.
5) La supervivencia televisiva tras una reanimación cardio-pulmonar es significativamente mas alta que la tasa de supervivencia más optimista publicada en la literatura medica general. Esta distorsión ocurre con la mayor parte de las enfermedades presentadas en los seriales médicos, dando así una imagen irreal y creando expectativas exageradas de éxito.
6) Los seriales médicos presentan una magnifica ocasión para educar y formar a la población en temas de ética y deontología medica. La televisión debería mostrar los comportamientos deseables y éticamente correctos de los médicos y enfermeras tanto en su relación entre ellos como en su relación con los pacientes. Así la población general tendría un buen conocimiento de las actuaciones éticas y morales que se esperan de la clase medica.
7) Es inaceptable que los enfermos y el personal sanitario sean presentados como sujetos anómalos para la diversión del espectador, aumentar la audiencia y tener mas beneficios económicos. Los seriales médicos no pueden centrarse en las miserias de los médicos, enfermeras y pacientes (envidias, engaños, celos, traiciones, egoísmo…).
8) Muchos adolescentes pueden decidir estudiar medicina tras ver seriales médicos. El crear falsas expectativas sobre esta población tan vulnerable conducirá a tener médicos frustrados que, si pueden, terminaran abandonando la profesión con el consiguiente gasto que ello origina a la sociedad, y el daño humano individual que conlleva el fracaso de un proyecto de vida laboral de estas caracteristicas .
9) Para que las consideraciones anteriores se puedan hacer realidad, sería aconsejable que la OMC envíe el presente documento a todas las productoras y les ofrezca asesoramiento desinteresado para que los aspectos éticos y técnicos de las series medicas sean adecuados.
Madrid, a 1 de Diciembre de 2007
EL SECRETARIO DE LA COMISIÓN
VºBº
EL PRESIDENTE
Fdo: Antonio Galbis Tigeras
Fdo: Rogelio Altisent Trota

Esta es otra joyita de mi amiguete Ander.






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jueves, 24 de enero de 2008

Soy mas vampiro que los nuevos hospitales madrileños

NUEVOS HOSPITALES
DE MADRID
«PRIVATIZANDO LO QUE ES DE TODOS»
Asociación para la Defensa de la
Sanidad Pública de Madrid
(ADSPM)
La realidad de los nuevos
hospitales de Madrid
Se van a abrir, en una fecha todavía no establecida,
8 nuevos hospitales en la Comunidad de
Madrid, que ya fueron inaugurados en la pasada
campaña electoral por Esperanza Aguirre pero
que continúan en construcción y sin completar su
dotación de personal y material sanitario, aunque es
de esperar que vuelvan a ser «reinaugurados» en la
próxima campaña electoral.
Estos nuevos hospitales se diferencian de los
tradicionales en dos aspectos fundamentales:
PRIMERO. Se acogen a fórmulas de gestión distintas a las
del Instituto Madrileño de la Salud:
n Uno de ellos es una concesión administrativa a una
empresa privada (Capio, actualmente propiedad de
Apax Partners, una sociedad de capital riesgo) que
ya posee la Fundación Jiménez Díaz y algunos otros
centros pequeños en la comunidad.
n Los otros 7 se han construido por el sistema denominado
«iniciativa de financiación privada» (PFI son
sus siglas en inglés), fórmula por la que una empresa
privada o una UTE construye los edificios y se
queda con la gestión de la parte no sanitaria de los
centros a cambio de unos pagos mensuales durante
30 años prorrogables. Esta fórmula ha sido ensayada
muchas veces en el Reino Unido y ha demostrado
ser mucho más cara que la construcción por
la propia Administración, aparte de tener los múltiples
problemas que supone la privatización de los
servicios públicos básicos (aumento de costes,
selección de riesgos, etc.). La única ventaja que le
asignaba la revisión sobre el tema realizada por la
Organización Mundial de la Salud (una mayor rapidez
en la construcción y el cumplimiento de los
plazos previstos) tampoco se ha dado en Madrid,
donde los nuevos centros ya llevan siete meses de
retraso y probablemente la demora real supere el
año.
n Además, los 7 centros PFI tienen fórmulas de gestión
diversas: Majadahonda seguirá el modelo tradicional
de esta fórmula (personal no sanitario gestión
privada y sanitario dependiente del IMSALUD, que
será el trasladado del actual Puerta de Hierro), pero
con un número de camas insuficiente (1,32/1.000
habitantes). Los otros 6 se han constituido en
empresas públicas (una por centro) que gestionarán
la parte «pública» de estos hospitales, fragmentando
aún más la red hospitalaria pública e imponiendo
condiciones diferentes a los trabajadores de cada
uno de ellos.
SEGUNDO. Su escasa dotacion, tanto de personal como
de camas, los hacen más similares a grandes centros de
urgencias que a los hospitales tradicionales ya existentes,
y por tanto no van a dar el mismo número ni calidad de
atención que éstos.
De esta manera, ya se sabe que no van a incluir todos
los servicios que hay en los otros hospìtales y que muchas
situaciones con patologías crónicas o complejas serán
derivadas a otros centros sanitarios.
En la tabla (ver página siguiente) están recogidos el
número de camas, médicos especialistas, profesionales de
enfermería y personal sanitario por cada 1.000 habitantes
(que incluye médicos, enfermería y personal técnico y
auxiliar) en cada uno de los centros, y puede observarse
que están muy lejos de lo que es simplemente razonable.
A modo de ejemplo, el Hospital de Móstoles, que es de
los que en la Comunidad de Madrid tiene ratios de plantilla
más bajos, tiene 1,3 médicos y 4,5 profesionales de
enfermería por cada 1.000 habitantes, mientras que en
los nuevos centros el máximo es de 0,73 médicos y 2,5
enfermeras/1.000 habitantes, con situaciones escandalosas
que llegan a 0,46 médicos/1.000 habitantes (Hospital
del Sur) y 1,07 enfermeras/1.000 habitantes (Vallecas).
Si tenemos en cuenta además que la población se ha
incrementando notablemente desde el último censo oficial
(enero de 2006), puede asegurarse que la dotación
de personal de estos centros impide una atención sanitaria
de calidad a los ciudadanos.
n Por otra parte, y a pesar de lo que se ha publicitado
desde la Consejería de Sanidad (BOCM 19/9/2007),
las plazas de profesionales sanitarios que se crean en
estos centros no son nuevas en la Comunidad, sino
que se trata de un proceso de reasignación de efectivos,
es decir, del traslado de profesionales que ya
HOSPITAL CAMAS/
1.000 HABITS.
MÉDICOS/
1.000 HABITS.
ENFERMERAS/
1.000 HABITS.
PERSONAL
SANITARIO/
1.000 HABITS.
Vallecas 0,76 0,55 1,07 1,86
Sur 0,83 0,46 1,14 1,99
Tajo 0,85 0,68 1,70 3,06
Henares 1,10 0,67 1,69 2,96
Sureste 0,68 0,63 1,16 2,08
Norte 0,92 0,73 2,47 2,56
trabajan en la sanidad madrileña en otros centros, lo
que es congruente con los planes de la Consejería
de disminuir camas (aproximadamente entre 600 y
1.000 camas) y por lo tanto las plantillas en los centros
actuales, lo que, dado que vivimos en una comunidad
en continuo crecimiento poblacional, va a
generar serios problemas asistenciales.
n Otro hecho llamativo es que la convocatoria
inicial no incluía la dotación de plazas de especialistas
de análisis clínico ni de radiodiagnóstico en los nuevos
centros. Posteriormente (BOCM 10/10/2007),
se realiza una convocatoria para especialistas en una
«Unidad Central de Radiodiagnóstico situada en el
Hospital del Norte», cuyos especialistas prestarán
servicios en los 6 hospitales y que la Ley de
Acompañamiento de los Presupuestos de 2008 de la
Comunidad de Madrid convierte en una empresa
pública independiente (otra más, pero dependiendo
directamente de la Consejería y no del SERMAS ni
del IMSALUD) que, según señala esta misma ley, en
un principio abarcará la radiología de los 7 nuevos
hospitales, pero a la que «se le podrá asignar la gestión
de tales servicios en otros hospitales o centros»,
es decir que puede depender del mismo toda la
radiología de todos los hospitales madrileños. La
situación no puede ser más atípica: aunque es obvio
que los informes de las radiografías pueden realizarse
a distancia utilizando digitalización de imágenes, no
lo es menos que técnicas como ecografías precisan
de un radiólogo que realice la exploración y que en
muchos casos la presencia de especialistas en radiodiagnóstico
es aconsejable para evitar exploraciones
innecesarias o hacer otras que se evidencian necesarias
para el diagnóstico sin hacer que los pacientes
vuelvan en otro momento a hacérselas. En cuanto a
análisis clínicos, la información disponible, que no es
oficial pero parece bastante contrastada, es que está
en marcha un acuerdo para la externalización de las
pruebas a un centro privado, lo que para agravar
más la situación se hace derivando las pruebas que
ahora se atienden en muchos de los laboratorios de
las áreas, infrautilizando así sus recursos.
Ambos hechos son gravísimos, dado que se trata de
especialidades básicas a la hora de la realización de las
exploraciones diagnósticas y van a dificultar la asistencia
sanitaria en los nuevos centros no ofreciendo además
garantías a los ciudadanos de calidad en la atención.
n Pero esta misma Ley de Acompañamiento introduce
dos novedades más que pueden tener una
repercusión gravísima para la sanidad madrileña.
1. Confiere al Gobierno de la Comunidad, sin
control del Parlamento regional, la capacidad
de convertir «todos los hospitales, centros,
órganos o unidades de la red sanitaria»
en cualesquiera entidades con personalidad
jurídica, lo que supone dejar en manos del
Gobierno la privatización de toda la red
sanitaria pública, no sólo de los hospitales
sino también de la Atención Primaria.
2. Permite la no aplicación de la Ley de
Incompatibilidades al personal sanitario
dependiente de la Comunidad de Madrid, lo
que, aparte de ser otra vez jurídicamente
inapropiado (se modifica una ley de carácter
orgánico mediante una legislación autonómica),
supone volver a la vergonzosa situación
en que los profesionales sanitarios
«podían» ejercer varios puestos de trabajo
a la vez, con los problemas que ello supone
para el cumplimiento de los horarios y la
calidad de la atención que se presta a los
ciudadanos.
Se trata, por lo tanto, de una gravísima agresión a la
Sanidad Pública madrileña, que puede quedar totalmente
desmantelada y privatizada. Desde la ADSPM ya hemos
denunciado reiteradamente que desde la Comunidad de
Madrid se estaba diseñando una estrategia de privatización
de la Sanidad.
POR TODO ELLO, ENTENDEMOS QUE HAY QUE EXIGIR
1) Inclusión en la red sanitaria pública de todos los
nuevos centros, rescatando los mismos del sector
privado.
2) Asegurar una dotación suficiente de camas y personal
de los centros nuevos, para asegurar al
menos 5 camas/1.000 habitantes a la red hospitalaria
pública madrileña.
3) Dotación de servicios de laboratorio y radiodiagnóstico
en todos los centros.
4) Cobertura en los centros actuales de todas las
plazas que queden vacantes por el traslado y
mantenimiento del número de camas.
5) Derogación de las disposiciones de la Ley de
Acompañamiento que permiten la privatización y
fragmentación de la red sanitaria pública.
Para conseguirlo, hacemos un llamamiento a la ciudadanía
y a los profesionales sanitarios de la Comunidad de
Madrid para movilizarse activamente y defender la Sanidad
Pública, ya que es el único sistema sanitario capaz de asegurar
la cobertura de las necesidades de salud del conjunto
de la población con equidad, solidaridad y calidad de las
prestaciones asistenciales.
LA SANIDAD PÚBLICA ES UNO DE LOS
PRINCIPALES ACTIVOS DEL ESTADO DEL
BIENESTAR Y DE LA SOLIDARIDAD SOCIAL
Su privatización supone imponer
la lógica del mercado y la rentabilidad
económica por encima de las
necesidades de salud de la población
y perjudica por igual a los ciudadanos
y profesionales de la salud
AHORA MÁS QUE NUNCA ES NECESARIO
MOVILIZARSE PARA SU DEFENSA
C/ Arroyo de la Media Legua, 29 - Local 49
28030 MADRID
Tel.: 91 333 90 87 - Fax: 91 437 75 06
E-mail: fadspu@teleline.es
www.fadsp.org
Asociación para la Defensa de la
Sanidad Pública de Madrid
(ADSPM)

Esto me lo remite mi amigo Cosme, al que se lo ha remitido nuestro común amigo Ander.





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martes, 22 de enero de 2008

¡Porque lo digo yo!

Teresa es una paciente con acento gallego de largo arraigo. Es además una sufridora de reumatismo y arritmia cardiaca por fibrilación auricular que cuenta con 74 castañas.
Un viernes se presenta en la consulta aquejando dolor al orinar, cosa que hace con mucha frecuencia, quedándose siempre con la sensación de insuficiente vaciado vesical.
Medico- ¡Joder Teresa y vienes con esto un viernes!
Teresa- Sí, pero es que no me deban vez hasta hoy.
M- Bueno. ¿Serías capaz de hacer un poco de orina?
T- Sí, creo que sí.
M- Entonces trae un poco de orina en este bote y decidimos.
Al poco tiempo Teresa aporta la prueba. Abro el tarro de las tiras y sumerjo una de ellas en la orina, espero un tiempo breve y comparo la tira con el modelo en el bote, la prueba descubre presencia de leucocitos, sangre y nitritos en la orina.
M- Teresa tienes una infección de orina. Me gustaría hacer un cultivo y saber el bicho que la produce, pero para ello tendríamos que esperar hasta el lunes......
T- Pero llevo así cinco días.
M- En ese caso te pondré tratamiento y luego veremos. ¿Has tenido fiebre o te duelen los riñones?
T- No me encuentro bien y tengo así como una molestia en el costado derecho.
Percibo que Teresa empieza a manifestar su síndrome galaico-portugués.
La exploración es normal y la puño percusión negativa.
M- Te voy a poner un tratamiento con un antibiótico, pero puede haber una interferencia con el “sintrom”, así que el lunes habrá que hacerte un control del “sintrom” y después veremos si hay que modificar la dosis.
Le entrego la receta, le doy las instrucciones de cómo debe tomarlo, lo que debe hacer y le entrego una orden para realizar control de anticoagulación el lunes.
Pasado un rato veo que Teresa vuelve a estar frente a la puerta.
M- ¿Qué pasa Teresa?
T- Que me dicen que no me toca el control hasta dentro de tres semanas y que “porqué” tengo que hacérmelo el lunes.
M- Espera Teresa, dame el volante.
Bajo a admisión y pregunto:
M- ¿Qué pasa con este control de anticoagulación?
Administrativo- Que le he llamado a la enfermera y me ha dicho que porqué tiene que hacer el control.
M- ¡Porque lo digo yo!
A- Eso le he dicho yo.
M- Pues le citas y acto seguido quiero el resultado.
Subo y me dirijo a Teresa:
M- Teresa baja y vienes el lunes a la hora que te digan.



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jueves, 17 de enero de 2008

La 5ª columna.

Se considera tal, a la población que en situación de guerra colabora con el “enemigo”. Las acciones de dicha columna pueden ser muchas y variadas, desde la progresiva desmoralización, hasta la generación de opiniones favorables, colaboraciones varias, etc, pero siempre con la condición de una mayor o menor, mejor o peor organización para conseguir un fin predeterminado.
En el foro MEDFAM-APS Rafa Bravo, nos comunica la recepción de un anónimo desde los entes directores de los servicios de salud valencianos, tras realizar algunas críticas a su sistema informático “Abucasis”, que había recogido de la prensa levantina.
Sin encomendarme, ni a dios, ni al diablo, “copio y pego” el anónimo e introduzco mis comentarios:

“Bueno, antes de escribir estas cosas, o copiar y pegar un periódico, hay que informarse, hombre, hay que informarse.

Ya comprendo que para organizar el pensamiento único es prioritario que la fuente de información sea única, lo que significa que solo usted la posee. Pero ya ve, es lástima que a este ciudadano lo que usted sabe y piensa hace décadas que le importa un carajo, prefiero los verdes campos a los eriales intelectuales y prefiero que nadie me diga de donde debo de nutrir mi información. (El principio de la salud)

“Su sesión ha caducado” esto aparece cuando el médico no toca el ordenador durante al menos 20 minutos->durante la consulta es imposible que suceda. Si sucede es porque el medico ha dejado su consulta al menos 20 minutos.

Vengo aquejado de un estreñimiento crónico, que como bien conoce una alta esfera del poder de la conserjería de sanidad, debe ser tratado sin demora en los inicios de la sensación evacuatoria. Repasado y tras costosas exploraciones realizadas, mi especialista de cabecera en digestivo, ha concluido que he generado tal enfermedad porque durante el tiempo de trabajo, que coincide con mi reflejo defecatorio, no evacuo porque carezco del tiempo para evacuar y de tanto retener he venido a ser aquejado de este mal.
La exploración de mis pacientes, abordar sus problemas desde vertientes que su erial intelectual es incapaz de comprender, le lleva a afirmar tales cosas.
Instalados como estamos en la sospecha permanente, surgen con facilidad las ideas obsesivas, la culpabilidad permanente, la proyección de la culpa, que justifican en las personas obsesivas afirmaciones que recoge el refranero popular, como lo que se expresa en el conocido refrán: “El ladrón se cree que todos son de su condición”.
Sin que ello signifique necesariamente que sea usted un obsesivo con delirios de persecución, que se ausenta de su “currito” al iniciarse el reflejo defecatorio o en otras situaciones menos placenteras. (Seguimos en el principio de la salud)

” Abucasis no permite renovar los largos tratamientos más de dos años, por lo que los facultativos que empezaron a incluir estas prescripciones en 2005(localizar el medicamento, anotar la posología, relacionarlo con el diagnóstico…) tendrán que volver a repetir el trabajo” Esto no puede ser más falso. Primero, los largos tratamientos se hacen de año en año. Cuando finaliza el primer año, NO HAY QUE REPETIR EL TRABAJO. Hay un botón para PROLONGAR por otro año más el tratamiento. Cuanto tiempo se tarda en pulsar un botón? LA queja viene porque antes las recetas de largo tratamiento no las hacían los médicos…

Tengo que rendirme ante el abrumador peso de sus razones, lo único que le falta por explicitar es lo que me repiten a mí incesantemente, hago un mal uso de la herramienta, comprendo su comprensión de que los largos tratamientos son para “un año”, ¿Ha contemplado la posibilidad de que esto no sea como lo que usted desea?
Tal vez aproximarse a la realidad, variable que usted tiene una clara intención de controlar, le descubra lo difícil que es aplicar principios generales a situaciones particulares.
¿Ha reparado que no es usted el único que ha dado con la solución de que cumplamos la obligación de hacer las CLT y todos ustedes han fracasado?. Algo llevará el río cuando suena.
Tal vez la famosa tecla sirva para un % de la población, pero para el resto (100-x%) no parece solucionar sus necesidades, por cierto me llama la atención que usted no conozca este dato, ya comprendo que ausentarse del “currito” es su deporte favorito, aunque la culpa siempre será de que no uso bien la herramienta.
Le recuerdo que al que vive pendiente de lo que hacen los demás, siempre se le ha conocido por “Cotorra”. (El principio del dinero)

“genera un exceso de trabajo en el médico que se traduce en cuadros de ansiedad y depresión.
” Es normal que genere estos problemas, cuando antes un médico terminaba su consulta a la 1 del mediodía y ahora tienen que cumplir el horario…


Esto pertenece al territorio de los insultos.
Es usted el mejor representante de lo que es la 5ª columna de la A.P.s (se lo traduzco Atención Primaria de Salud)(El principio del amor)
Le dedico estos versos que guardo bajo la almohada y para que no se sorprenda, al último Director Médico al que se los entregué, me confesó que no entendía nada, pero ya se sabe "Quit natura non dat, Salamanca non prestat".

En Imágenes rotas

El es rápido, piensa en imágenes claras;

yo soy lento, pienso en imágenes rotas.

El se vuelve obtuso, confía en sus imágenes claras;

yo me vuelvo agudo, desconfío de mis imágenes rotas.

Confiando en sus imágenes, él da por hecho su acierto;

desconfiando de mis imágenes, yo dudo de su acierto.

Dando por hecho su acierto, él da por hecho el hecho;

dudando de su acierto, yo dudo del hecho.

Cuando el hecho le falla, él duda de sus sentidos;

cuando el hecho me falla, yo apruebo mis sentidos.

El continua rápido y obtuso en sus imágenes claras;

yo continúo lento y agudo en mis imágenes rotas.

El en una nueva confusión de su entendimiento;

yo en un nuevo entendimiento de mi confusión.

Robert Graves









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martes, 15 de enero de 2008

¡Huy, que crudo está el tema!!!!

Los decanos se ratifican en que no hay falta de licenciados, sino mal reparto de las especialidades. (oido en un noticiario)
Responde el ministerio que efectivamente algunas especialidades habrá que "retocarlas". (oido en la misma radio)
27 años sin meter mano a la organización correcta de los servicios y ahora lo van hacer??? ¡Tengo mis serias dudas!
Los compromisos políticos hacen que el reparto sea caótico y por razones políticas.
Expongo:
Se han realizado sustituciones al 100% de compañeros en el medio rural, con menos de 500 T.I.S. ¿Es esto sostenible?
¿Se puede mantener la cobertura a dedicación completa de 35-40 horas semanales poblaciones con menos de 1.000 T.I.S.?, con médico, D.U.E y tal vez administrativo.
¿Quién será el político que restrinja tal despilfarro?.
La pirámide jerarquica por nivel de responsabilidad no existe en A.P., en todo esto alguién fue la madre que lo concibió intencionadamente.
Ahora ¿quién será el que redirija la jerarquia de los C.S. en función de los niveles de responsabilidad?
La rentabilidad de los recursos pasa por que se resuelvan los problemas al menor precio. ¿Seguirá siendo el médico de A.P. el resolutor hasta de los problemas burocráticos? ¿Cual será el precio? ¿Se sustituirán los administrativos por sistemas mecanizados? ¿Será enfermería la que preste la primera asistencia, si quiera sea de clasificación?
No me interesa la especializada, esa por trabajar juntos ya se solucionará sus problemas, me preocupa la A.P., porque con la dispersión en la que nos movemos y las situaciones tan diferentes, es difíccil percibir los problemas de forma similar y simultánea.
Pero el principal problema poblacional es que sin un buen funcionamiento de la asistencia más próxima, la A.P., no es posible el funcionamiento del sistema.
A los estamentos gerenciales por encima del Juap, el tema les importa un carajo, quienes han tenido y tienen bajo sospecha al profesional de primaria, lo se que traduce porque solo les interesa la pasta, no van a modificar las actitudes, ni por ordenes superiores. Hay estamentos que llevan tantos años en estas actitudes que ya no es posible que cambien.
Por resumir, hay un problema de recursos importante, hay un problema de organización de los servicios de forma adecuada, también importante.
Pero lo más grave, con diferencia, es la existencia de todo un estamento de cuadros medios y superiores sin capacidad de modificar la situación, ni la propia ni la del sistema y que serán el equivalente a la llamada "5ª columna" ante cualquier intento de modificación.



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Repaso de historias........................"para no dormir".

Fui un enamorado de las "glitazonas" desde que leí un caso clínico sobre un paciente afectado del llamado síndrome de "Prader-Willi", cuya resistencia insulínica le obligaba a utilizar 1.000 unidades de insulina al día (no es un error de ceros). Este paciente tras asociarle metformina y troglitazona reducía sus requerimientos a 500 unidades, luego la reducción de la resistencia era efectiva. Y me enamoré.

También he sido un transmisor del llamado síndrome metabólico desde el año 1991, entonces síndrome "X" y recuerdo como le interrogaba al visitador, cuando me enteré que la licencia de comercialización pasaba de la propietaria japonesa a la licenciataria inglesa y de como esta no acababa de comercializarla, cuando comenzaron los efectos secundarios por hepatopatías.

Vinieron después las comercializaciones de las dos glitazonas conocidas, con menos efectos secundarios, entendidos estos como los que presentaba la troglitazona, hoy retirada.

No tengo para olvidar una reunión de "expertos" sobre la resistencia insulínica, en la que un caudillo cardiólogo hizo su brillante explicación, a cuya mesa plantee la siguiente pregunta:"Ante esta modificación del perfil lipídico, elevación de un 10% de la fracción HDL, en mis pacientes de un 34 a un 37 o 38, con la elevación de las LDL, pero que tengo que admitir que son más pequeñas y menos densas, ¿no les parece que esto es un acto de fe?".
El chorreo que me cayó fue de consideración y digo esto porque al finalizar la reunión un compañero de Huelva me comentó que él no hubiera tolerado semejante contestación.

Buscando uno encuentra joyas como esta que el caudillo cardiólogo conoce bien.


Después vinieron las historias de los efectos secundarios de las nuevas "glitazonas".
Es reciente la llamativa historia de la insulina inhalada.

La no menos interesante y atractiva del producto inyectable, una hormona, para la osteoporosis.

Ahora le toca el turno a una molécula que está comercializa como Ezetrol y su asociación con estatinas, de jugoso comentario en "primum non nocere"(http://rafabravo.wordpress.com/2008/01/15/otro-que-muerde-el-polvo/).
Ya no uso glitazonas, nada que comentar sobre la inhalaad, no realizo seguimientos de recetas a la inyectable, no recuerdo ezetrol entre las prescripciones y menos asociado a estatinas, pero para que mis nietos, cuando los tenga, no duerman cada día tengo más historias. y pido disculpas para todo aquello en lo que metí la pata, pero mi respuesta para el cardiólogo es que los que me examinan son solo mis pacientes.

Dedicado a mis "Rafas", Bravo, Rotaeche y a Itziar Perez, ellos ya saben el porqué.





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lunes, 14 de enero de 2008

¿Porqué el Doppler no sirve en el pié diabético?








Porque mide hasta donde se coloca el manguito, no hasta el pedio, en este lugar se recoge el inicio del pulso, por esta razón cualquier punto donde se recoja el pulso por debajo del manguito tiene el mismo valor para el índice tobillo/brazo.

Pero las razones son mayores cuando hablamos del pié diabético, que es toda una patología mixta:

a) Ósea, con hundimiento de la bóveda, arco plantar, con ensanchamiento de toda la superficie de las cabezas de los metatarsianos y finalmente giro del calcáneo. Todos los puntos de apoyo se modifican.

b) Neuropatía tanto sensitiva y propioceptiva, motora y autonómica.

c) Vascular, con afectación de la circulación periférica que se corresponde al espacio micro vascular.

Es la llamada artropatía de Charcot, su prevención pasa por el diagnostico precoz y la valoración de plantillas con enlentecimiento de la evolución del pié.

El Doppler solo es un dato mas.

Aquí patina mi sistema porque identificado el problema no tenemos donde remitirlo.

A nuestro gerentes les llena de satisfacción el llenado de las plantillas del programa Osabide y a muchos de mis compañeros también, le llaman gestión de calidad, debo de estar en un error al considerar calidad tener un lugar al que remitir a estos pacientes, cerquita de casa y en el sistema público, es que cada día son más.


Tomado de Pickup



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domingo, 13 de enero de 2008

El bonito caso clínico de Rafa Bravo

¡Homúnculo llamando a Rafa Bravo!
¡Homúnculo llamando a Rafa bravo!
¡Cambio y corto!
No me entendió o no me expliqué o mejor en su rápida conversación deja caer una "joyita" para continuar la provocación que da pie al siguiente discurso para que el razonamiento continúe, ¡esa frase!:"(.. denominado índice tobillo/brazo, aunque nadie sabe muy bien para que sirve)".

Servir, lo que se dice servir, es muy útil para el gerente, para el médico de crucigrama que ejerce poniendo la cruz en la casilla correspondiente, para hablar mucho del fenómeno inflamatorio de endotelio, para mirar en Fisterra el resultado y decir la carga de la evidencia que nos ampara.

Si pensamos en lo que mide, es la diferencia de presión entre dos puntos de una red, que deben tener un valor próximo y que se corresponden a los lugares en que se coloca el manguito. Si la prueba es positiva, habrá un grado de estenosis entre el brazo y el tobillo, si la prueba es negativa, podremos decir que no hay estenosis, si el resultado es mayor que 1, la pared es lo suficientemente rígida como para alterar la prueba.

Para qué no sirve, depende de la referencia del pulso, si es el pédio, falta en el pié dominante de los futbolistas. Si es el tibial posterior tiene el mismo valor que el pédio. Pero ni en la toma superior, ni en la inferior, se puede redondear. La lectura se debe realizar a la altura de los ojos, los ángulos falsean el resultado y es realmente difícil realizar la prueba por una sola persona persona, más aún si los pulsos son débiles.
Tampoco sirve para el pié diabético.

Pero lo más doloroso es que identificada la lesión no tenemos donde enviar al paciente y surge la pregunta del millón ¿Para qué toda esta milonga si no tengo donde remitir al paciente?

Y de pronto la diosa de los ojos brillantes, Atenea, se dirigió a él:
Telémaco, que palabra a escapado del cerco de tus dientes! Es fácil para un dios, si quiere, salvar a un hombre aun desde lejos....."







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miércoles, 9 de enero de 2008

Uno de cada cuatro escolares no ha comido nunca un tomate

El 23% de los escolares de entre 8 y 11 años no ha comido nunca un tomate y el 15% no se ha comido nunca una naranja, según ha revelado un estudio de la Fundación Dieta Mediteráneo que promueve talleres de cocina en las escuelas.

Uno de cada tres niños de entre 8 y 11 años no ha comido nunca espinacas. La encuesta para elaborar el estudio se ha realizado por los alumnos de Andalucía, Catalunya, Castilla-La Mancha y Aragón que han participado en los talleres: unos 25.000 en toda España y 2.500 en Barcelona.

Tras elaborar un plato sencillo en la escuela siguiendo unas pautas, los escolares rellenaban una encuesta sobre su experiencia alimenticia, de la que se han sacado datos sobre los alimentos que nunca habían probado en casa.

Las espinacas, desconocidas

Las espinacas son el alimento más desconocido por los escolares: uno de cada tres no las ha probado nunca.

Otros alimentos desconocidos entre los escolares son la cebolla (el 16,33% no la había probado nunca), la naranja (14,77%), las olivas negras (21,43%), la zanahoria (15,87%), los piñones (26,58%) y el atún en conserva (22,66%).

El vicepresidente ejecutivo de la fundación, Francisco Sensat, ha mostrado su preocupación por el alto porcentaje de niños que no han probado elementos de la importanci del tomate o la naranja.

El plato que se les hace preparar en una "ensalada del bosque mediterráneo" compuesta de espinacas, espárragos, tomates, cebolla, naranja, olivas negras, zanahoria, piñones, atún en conserva y una salsa vinagreta hecha con oliva, vinagre y mermelada de frambuesa.

Además de drama tiene guasa la noticia.
Todos estos años, de tanta revisión del niño sano, de convertir a los niños en enfermos y resulta que vamos a tener que chequearles las avitaminosis, porque nadie reparó que creen que los alimentos crecen en las estanterías de los "super" y que como los "frescos" no vienen en envoltorios bonitos son peores. Esta es la guasa.
El drama es que sus padres creen lo mismo.


Suprema de Pintada de hongos con puerros.
Esto es el envoltorio y su perfume la sugerencia, déjese sobre la mesa y apliquese el principio divino de "prohibido para niños" pero dicho sin mucha convicción, abandone a los niños con el pecado, sin cubiertos, al rato dudo que quede algo más que el plato.
Todo muy barato.


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