Para el "Joven aprendiz"

domingo, 23 de diciembre de 2007

Consenso para desarrollar un nuevo método de referencia para hemoglobina glicosilada - DiarioMedico.com

Consenso para desarrollar un nuevo método de referencia para hemoglobina glicosilada - DiarioMedico.com: "Consenso para desarrollar un nuevo método de referencia para hemoglobina glicosilada
La Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, la Federación Internacional de Diabetes y la Federación Internacional de Química Clínica han presentado un consenso para la estandarización mundial de la medida de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) que se publica en el último número de Diabetes Care.
E. Román Amsterdam 20/09/2007
El estudio de la HbA1c se ha convertido en el patrón de oro para la medida de la glicemia crónica a lo largo de las dos últimas décadas. Los médicos han utilizado los resultados de los test de hemoglobina glicosilada para guiar sus decisiones sobre el tratamiento y se ha convertido en la piedra angular para la valoración de la atención en diabetes.

El mundo clínico ha asumido que el estudio de la HbA1c refleja el porcentaje de glicemia de los últimos meses. Sin embargo, los datos que soportan esta premisa no son muy consistentes; las concentraciones de glucosa no se medían con la suficiente frecuencia como para computar un promedio real.

Parámetros exactos
Para lograr un mejor conocimiento de la relación entre la"......(continua en el enlace)


NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program.
IFCC:Internacional Federation Clinical Chemistry and Laboratory Medicine.
ADA:American Diabetes Association.
EASD:European Association for the Study of Diabetes.
IDF:International Diabetes Association.
ADAG:A1c-derived Average Glucose, estudio aun no concluido diseñado con la finalidad de establecer la correlación exacta entre HbA1c y la concentración de glucosa en sangre.

Antes de que la confusión se adueñe de todos nosotros, será necesario aclarar algunos puntos de los que puede surgir la confusión, dice el acuerdo final en su último punto:"...., todos los objetivos glucémicos incluidos en las guías clínicas deberán expresarse en el futuro en unidades IFCC, en unidades NGSP y como ADAG."
Por lo tanto tendremos 3 tipos de unidades diferentes pero relacionadas:

Unidades IFCC, expresadas en mmol/mol, que miden una fracción determinada de la HbA1c, nuevas con mayor precisión sobre lo que mide.

Unidades NGSP, expresadas en % de la hemoglobina total, que mide una mexcla de diversas fracciones de hemoglobina glicosilada, las que venimos utilizando, derivadas del DCCT.

Unidades ADAG, que a través de ecuaciones de conversión relacionan el nuevo valor de referencia de la IFCC (mmol/mol) con la HbA1c en (%), de la forma de medir del NGSP y el valor medio de la glucosa derivado de la HbA1c (ADAG, en mmol/mol).

Ahora podemos mencionar el resto de conclusiones:

-Los resultados de la HbA1c deben estandarizarse en todo el mundo, utilizando para ello el nuevo método de referencia (IFCC).

-El método de la IFCC es el único método válido para llevar a cabo la estandarización.

-Los resultados de la HbA1c deben comunicarse y expresarse utilizando las unidades IFCC (mmol/mol) junto a las que se utilizan en la actualidad (unidades NGSP, en %).

-Los resultados del estudio ADAG permitirán expresar también los resultados en forma de valor medio de la glucosa derivado de la HbA1c (en mmol/mol).

1-Consensus statement on the worldwide standarditation of the HbA(1c) measurement: the American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetología. 2007;50:2042-3. Epub 2007 Aug 22.
2-Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement: the American Diabetes association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care. 2007;30:2399-400.



Creative Commons License


Esta obra está bajo una
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jueves, 20 de diciembre de 2007

El expurgo de las historias clínicas informatizadas

ABACO

En una comunicación interior, recibida en el mes de octubre, se nos informaba que el día 12 del citado mes, se procedería al expurgo de las historias clínicas.
El concepto de expurgo se refiere al vaciado de determinados datos de la historia clínica, considerados irrelevantes o prescindibles, con objeto de disminuir el volumen de datos, el problema era que resultaba dificultoso mover el volumen de datos de las historias acumuladas en el programa OSABIDE y esta era la razón por la que el programa se estaba enleneteciendo.
Los que llevamos algún tiempo trabajando con el programa OSABIDE, hemos constatado su progresivo enlentecimiento y torpeza en la recuperación y manejo de la información, que lo hace inoperable, porque a estas alturas lo que no resulta rentable se soluciona no utilizándolo.
LA PASCALINA

Interesados por el tema de los ACGs concertamos una sesión con un experto en el tema, pero acabamos hablando de OSABIDE, porque es la herramienta con la que se van a contabilizar y medir los famosos ACGs. Defendía, nuestro experto, que eran cosas diferentes que no admitían relación, los ACGs y OSABIDE, aunque reconocía tomar el papel de "defensor del diablo".
Hoy, dos meses después del expurgo realizado sin encomendarse ni a Dios ni al diablo,
el OSABIDE va igual o más lento, los episodios han desaparecido, en el apartado “históricos” se puede comprobar su existencia y nada más, en el apartado “inactivos” lo mismo con otros episodios, etc., etc.

Perforadora de tarjetas

El calibre del expurgo ha sido considerable y la historia se repite de forma rutinaria.
Se abre la historia del paciente mientras se le pregunta el motivo de la consulta y a título de ejemplo responde:
Paciente (P)- Pues desde hace unos días no me sientan bien las comidas.
Médico (M)- ¿Qué notas?
P- Tengo la sensación de que la digestión me tarda demasiado tiempo, el otro día por la mañana me dieron ganas de vomitar y vomité la cena.
M- (mientras repasa los episodios, se percata de que este paciente ha venido menos veces que las que tiene la impresión por el tiempo que hace que le conoce, habida cuenta de los pocos episodios que figuran en su historia) ¡Oye! ¿Pero a ti no te habían quitado la vesícula?
P- Sí, hace 9 años y desde entonces había estado bien.
Tengo la pantalla de ordenador en ángulo que les permite a los pacientes ver lo que anoto.
M- Pues ya ves ha desaparecido.
Y comienza la búsqueda del episodio colecistectomía, “inactivos” no está, “históricos” se encuentra en el lugar cuarto pero las anotaciones sobre si fue por laparoscopia no existen, así que irrecuperable. Toda esta fase de la consulta discurre a ritmo del OSABIDE, es decir “cámara lenta”. Al final volvemos a empezar.
M- Pues visto lo borrado, tendrás que refrescarme la memoria, túmbate y vamos a ver la cicatriz.
P- ¿Y quien ha borrado esto?

MARK-1 de IBM, 1944

M- Un informático que decide lo que es importante y lo que no es importante, sin preguntártelo ni a ti, ni a mí.
En principio el tiempo utilizado en la solución de este problema es el doble que sin hacer el expurgo, porque la herramienta no ha ganado en velocidad y requiere el repaso por la carga de "inactivos", salida y entrada en "históricos".
Como consecuencia del borrado de datos, evitaré cualquier anotación que en el futuro pueda ser borrada.
Me preparo a soportar una denuncia por una consecuencia de no haber reparado en que determinado dato fue borrado, del tipo “intolerancia a la aspirina”, recogida como anotación en lugar de episodio, que también hubiera sido borrado y que nunca puede ser desactivado, a pesar de las necesidades limitadas de las máquinas en las que se soporta el OSABIDE, programa de plantillas sobre MS-DOS con soporte Windows XP, bonito de pantalla, inútil de resultado.
Cualquier sustituto que pase por mi cupo tendrá los problemas multiplicados por 3, el osabide, su inexperiencia y la obligación de rehacer cada historia.
Me valorarán los ACGs en función de los episodios no borrados o dicho de otra forma en función de lo que el informático decida y el OSABIDE le permita.
Alguno puede pensar que se deben reactivar los episodios, como mucho los “inactivos”, pero resulta que me responsabilizo de lo que hago y como no he borrado nada, el que lo haya hecho que venga y que los recupere.
No paso a profundizar en los problemas legales que este expurgo plantea, ya llegarán las denuncias a los juzgados y la imposibilidad de rehacer la historia clínica. Ni a los problemas deontológico de la medida, bien analizados en el documento de la pagina www.gisep.org sobre OSABIDE.
Si quisiera mencionar la conclusión que sacamos de los ACGs, como un método más adecuado al estudio de las cargas, pero inoperante con este programa, por más que se nos quiera hacer comulgar con ruedas de molino.

Informatico de OSABIDE realizando el expurgo

domingo, 16 de diciembre de 2007

¡Aún estoy vivo!



Hace años, cuando estaba enganchado en el concepto de la ciencia, hoy miro más a los perros que a las revistas científicas, descubrí que existen sociedades científicas que solicitan para su inscripción el apadrinamiento de dos socios.

Siempre he sido un tanto remiso a eso de necesitar acreditarme, porque considero que una persona lo es "per se", sin precisar de padrinos.

Hoy he querido presentar en este blog dos editoriales que pudieran resultar de interés,pero al comenzar a diseñar la forma de presentarlas, he reparado que pertenecen a dos sociedades que precisan de padrinos, además se publican en editoriales que protegen sus productos con frases como estas:

a) "Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor."

b)"El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma."

¡Alucina, vecina!

El siglo XXI, en el que la información circulará libre, tiene en su seno sociedades que requieren apadrinamiento, con publicaciones científicas en propiedad de ajenos, las editoras.



El paradójico apadrinamiento tiene un significado simbólico que se corresponde con la exigencia de una "limpieza de linaje", junto con una "acreditación de compromiso" con la ideología dominante, es así mismo una selección de candidatos por parte de las susodichas sociedades científicas.

En apariencia su finalidad es la científica, pero siendo este su objetivo primario me resulta difícil de entender que los propietarios de los conocimientos generados sean las editoriales.

En ambas publicaciones existen los siguientes órganos:
Comité Editorial, compuesto de "x" miembros de la sociedad.
Comité asesor, de igual manera compuesto por "x" miembros de la sociedad.
Editores asociados.
Director, secretario de redacción, etc, etc, pertenecientes todos ellos a las correspondientes sociedades.

La composición de tanto órgano, a los que hay que sumar los correspondientes a los propios de cada sociedad como son, sus órganos directivos y de representación, los encargados de la organización de sus congresos, los comités investigadores y un largo etc, origina una serie de estructuras influyentes, por no llamar de poder, entre las que se reparten las influencias y los protagonismos de los asociados.

Obliga a que si te quieres comer un "bollito", como publicar, si quiera sea una carta al director, habrás de contar con su VºBº, demostrado la "limpieza de linaje" y la comunión con los principios, acreditar la pertinencia junto con los contenidos y las formas, además cederás toda propiedad intelectual lo desees o no, a una editorial y no podrás hacer con ella lo que te plazca, ni en público ni en privado, sin la bendición del club de proxenetas de la ciencia.


Al cabo de un tiempo de participar en tales maneras, se genera una endogamia sectaria y florece la luz en forma de principios cuya base es:"¡el único que sabe de este tema soy yo, luego soy el imprescindible!."
Aparecen los líderes de opinión, los controles sobre la formación continuada, las acreditaciones, las participaciones y ese largo etc, que todos conocemos y que se resume en ¡la pasta! ¡a la pasta por el poder o al poder por la pasta, que tanto da!.

Ya tenemos montada la estructura que se auto alimenta de forma indefinida. La administración precisa interlocutor, la sociedad científica, la industria precisa líderes, la sociedad científica, hay que amansar reivindicaciones, las sociedades científicas......y así hasta donde quieran llegar.

Mientras las llamadas "sociedades científicas" tengan estos comportamientos contagiosos, miméticos y sectarios, en la persecución de las exclusividades excluyentes por puro afán de un estúpido protagonismo manipulador, sin percatarse del papel de monigotes que realizan en manos de los auténticos inductores de comportamientos, como son los que ponen la pasta y ejemplos hay para dar y regalar, que están en la reciente realidad de nuestras retinas, el responsable de este blog seguirá pasando de todos ellos y pidiendo que el último apague la luz, para una vez a oscuras y con migo mismo, poder abrir la ventana para que un chorro de aire fresco en la cara me recuerde que ¡aún estoy vivo!

CHE FECE.......IL GRAN RIFIUTO


A cada uno le llega el día
de pronunciar el gran Sí o el gran
No. Quien dispuesto lo lleva
Sí manifiesta, y diciéndolo

progresa en el camino de la estima y la seguridad.
El que rehúsa no se arrepiente. Si de nuevo le interrogasen
diría No de nuevo. Pero ese
No – legítimo – lo arruina para siempre.

K. Kavafis

viernes, 14 de diciembre de 2007

¿Y los gestores responsables donde están?

Comparto con Vicente Baos, propietario de "El Supositorio", la relevancia de este análisis de Juan Simó, sobre el déficit presente y futuro de facultativos en este país llamado España.
Creo que en algún lugar oculto de este blog, también he comentado esta situación, pero no con la claridad y rotundidad con la que lo hace Juan, al que agradezco la facilidad en el permiso de reproducción, recogido de la lista MEDFAM-APS.

"Este verano me publicaron en LEVANTE este artículo sobre la escasez de
médicos (http://tinyurl.com/3bxudk). Concluía entonces que “la actual falta
de médicos esconde una evidente mala gestión de la sanidad pública. Una
gestión facilona basada en la existencia de un petróleo barato al que se ha
despreciado por abundante durante años”. Por “petróleo barato” entendía la
sobreabundancia de médicos que teníamos en España (la famosa bolsa de
20.000 médicos en paro) que favorecía al principal contratador (la sanidad
pública) pues la ley de la oferta y la demanda favorecía a éste, el cual se
permitía el lujo de ofrecer los peores puestos, condiciones laborales y
remuneraciones, precisamente, a esta “bolsa” de médicos. Ese “pan para
hoy” de entonces nos ha traído el “hambre” de ahora. Y es que las fronteras
no estaban electrificadas...
Hace pocos días supimos por ADDECO que el sistema tiene un déficit de 9.000
médicos (http://tinyurl.com/2vkhx7). Casi al mismo tiempo, supimos también
que más de 8.500 médicos han emigrado de España al extranjero durante los
últimos años (http://tinyurl.com/32wj7e). Por lo tanto, da la impresión de
que las previsiones sobre la necesidad de médicos se hicieron bien: nos
faltan 9.000, prácticamente el mismo número que han emigrado (más de
8.500). El problema es que los que hacían estos cálculos no contaban con
que las fronteras no estaban blindadas ni electrificadas y que nuestros
médicos, maltratados laboral (precariedad), educacional (escasas plazas MIR
durante muchísimos años) y monetariamente (los peor pagados de la Europa
desarrollada), decidieron emigrar para poderse ganar la vida o
especializarse. Por no hablar de aquellos médicos que no emigraron pero
que, al no poder dedicarse a ejercer su profesión ni poder especializarse,
la abandonaron y se dedicaron a otra cosa (algunos, mira por donde, a la
gestión sanitaria).
Los que durante años, décadas, han decido cuántos MIR formar, cuántas
plazas cubrir con estabilidad en el empleo y cuánto sueldo pagar a los
médicos, son los responsables de todo esto. Muchos de ellos, curiosamente,
médicos; a pesar de que, durante muchos años, ser médico parecía ser un
demérito para llegar a ministro de Sanidad (nadie se ha cuestionado nunca,
por ejemplo, que el Ministro de Justicia no fuera, al menos, licenciado en
Derecho). Los políticos-gestores que han decidido todo esto se han
equivocado (¿a sabiendas?) reiteradamente durante años. ¿Alguien reconoce o
paga por este error arrastrado durante 3 décadas? ¿Qué se le puede decir
ahora a todos esos licenciados (miles) que durante muchos años no pudieron
acceder a una especialidad porque los sucesivos responsables no sacaron más
plazas MIR que las que sacaban? ¿Qué se le puede decir ahora a todos esos
estudiantes que pretendían estudiar Medicina y que su media (elevada, por
cierto) de bachiller y selectividad no superaba por pocas décimas el más
elevado corte del "númerus clausus"? ¿Qué se les puede decir ahora a todos
esos médicos que sobrepasando ahora la cincuentena no pudieron hace unos
años dedicarse a su profesión y la abandonaron para dedicarse a otra cosa?
Pues bien, en vez de intentar que vuelvan nuestros médicos emigrados
(mediante mejores condiciones laborales y salariales), nuestros políticos,
los mismos que durante 30 años decidieron –evidentemente, de forma
equivocada- todo esto, acaban de decidir aumentar un 40% las plazas
universitarias de medicina en 5 años (http://tinyurl.com/2a2hb3). ¿Se
equivocan de nuevo? Como muy pronto, esta “inyección” de médicos la
tendremos “en la calle” dentro de 10 años. A partir de entonces saldrán de
nuestras facultades 7.000 médicos cada año en vez de los 4.000 actuales.
Sabemos, por otro lado, que anualmente se homologan más de 2.500 títulos de
medicina a médicos extranjeros: más de 8.300 en los últimos 3 años
(http://tinyurl.com/2y9zno), lo que supone el 10% del total de títulos
universitarios homologados por el Gobierno durante el mismo periodo
(http://tinyurl.com/284ny7). A esta marcha, en 10 años vamos a tener
homologados más de 25.000 médicos extranjeros. ¿Qué pasará cuando entonces,
dentro 10 años, acaben su especialidad los nuestros? ¿Les habrán pillado la
silla estos 25.000? ¿Volveremos a tener nuevamente “petróleo barato”? ¿Se
pretende que España sea la OPEP mundial de médicos? ¿Es esto lo que se
pretende? A mi me da que sí.
Saludos cordiales.
Juan Simó"

miércoles, 12 de diciembre de 2007

¡Soy un traidor!


Una llamada de la asistenta social me informa de lo que ya sabía.

Juana de 76 años, ha llamado a los munipas porque le entran y le roban en su propia casa. Los munipas alarmados informan a la asistente social.
Me llama para esto, pero llama a mis superiores cuando me niego a realizar informes para que el INSERSO pague vacaciones de balneario, para eso están los médicos de balneario y si tengo lista de espera, primero los enfermos después los papeles, ¡todo es por detrás!

El caso es que Juana sospecha que le entran en casa a robarle, como será su sospecha que cubre el suelo con periódicos repletos de polvos de talco, que coloca debajo de las ventanas y en las puertas, para después poder seguir las huellas.
Le crea angustia, ansiedad y preocupación, sus hijos y yo estamos preocupados porque la medicación la deja rígida y torpe al desencadenarle crisis de parkinsonismo.
Juana vive en otra dimensión, pero se siente bien y quiere seguir viviendo sola, su problema es un delirio irreal que la tiene confundida.

Estamos preparando entre todos una estrategia de abordaje.

Así las cosas, hoy he recibido una caja grande llena de regalos para la navidad y en su interior una nota escrita a mano, que denota su deterioro pero no su voluntad, en la que he podido llegar a leer, con las faltas de ortografía propias de los ricos de espíritu, que en su camino atravesaron mil y una tierras pantanosas:

Dtor Bilbao
De mi hijos y su madre le desean muchas felicidades
*** en ***mía la su esposa y familia.
Esta que *** saludo
Juana

Y uno por detrás, como una asistente social cualquiera, planeando el abordaje.
¡Soy un traidor!

lunes, 10 de diciembre de 2007

El programa OSABIDE y la DEONTOLOGÍA. El programa OSABIDE y los PRECEPTOS LEGALES.

Derechos de los colegiados

Articulo 55

b) Ser defendidos, a petición propia, por el Colegio cuando sean vejados o perseguidos con motivo del ejercicio profesional.
c) Ser representados y apoyados por el Colegio, y su Asesoría Jurídica, cuando necesiten presentar reclamaciones fundadas a las autoridades, tribunales, entidades públicas o privadas, y en cuantas divergencias surjan en ocasión del ejercicio profesional, siendo de cargo del colegiado solicitante los gastos y costas jurídicas que el procedimiento ocasione, salvo decisión contraria de la Junta de Gobierno.

Estos epigrafes del articulo 55 de los Estatutos Colegiales son conocidos como "El Derecho de Amparo".

En base a este derecho un grupo de médicos de A.P. de Gipuzkoa se dirigieron a su Colegio para solicitarlo en relación a lo que consideraron abusos del programa informático OSABIDE.

Tras las consideraciones pertinentes, dieron lugar a los siguientes documentos:



1.-INFORME REALIZADO POR EL COMISION DE TRABAJO CONSTITUIDO A INSTANCIAS DEL COLEGIO DE MEDICOS, SOBRE EL PROGRAMA INFORMATICO OSABIDE A RAIZ DEL AMPARO SOLICITADO POR LA ASAMBLEA DE MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA.




INTRODUCCION.

Con fecha 5 de marzo de 2006, la Asamblea de Médicos de Atención Primaria, solicitó el amparo al Colegio Oficial de Médicos de Guipúzcoa, por lo que se consideraba un atropello en el desempeño de su trabajo profesional: a) la incorporación del sistema informático Osabide, como herramienta de trabajo y b) la obstaculización progresiva al acceso de la Historia Clínica en formato papel.

Tras tratarlo en la Junta Directiva, se solicitó valoración a la Comisión Deontologica, que reunida solicitó una ampliación del Informe por parte de la Asamblea de Atención Primaria.

Este escrito de ampliación se recibió con fecha 28 de noviembre de 2006.

Tras estudio y valoración por la Comisión Deontologica, se emitió un Informe a la Junta Directiva, que con fecha 27 de febrero de 2007, acordó formar una Comisión de trabajo formada por miembros de la Junta y colegiados usuarios del Programa Osabide, para estudiar las posibilidades de mejora de la Aplicación informática y reorientar su desarrollo en la línea de resolver las necesidades de atención médica de los usuarios de Atención Primaria.

A esta Comisión de Trabajo se invito a Colegiados que han trabajado más intensamente en el desarrollo del Programa y a representantes de Osakidetza que declinaron la invitación. El grupo se reunió por primera vez el 16 de abril de 2007.

MARCO JURIDICO.

La regulación jurídica de la Documentación Clínica en Atención Primaria en Euskadi, viene dada por la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. Los artículos en los que basamos el trabajo los transcribimos a continuación
Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audio visual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
La documentación relativa a la hoja clínico- estadística./La autorización de ingreso.
El informe de urgencia. /La anamnesis y la exploración física.
La evolución./ Las órdenes médicas.
La hoja de interconsulta. /Los informes de exploraciones complementarias.
El consentimiento informado/El informe de anestesia.
El informe de quirófano o de registro del parto/ El informe de anatomía patológica.
La evolución y planificación de cuidados de enfermería. / La aplicación terapéutica de enfermería.
El gráfico de constantes/ El informe clínico de alta.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
Artículo 16. Usos de/a historia clínica
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso.
Artículo 17. La conservación de la documentación clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.

En base a esta Ley realizamos el análisis y propuestas de mejora de ciertos problemas que objetivamos en el Programa informático Osabide.

DETECCION DE PROBLEMAS


El primer punto que llama la atención es el malestar del personal de Primaria: tanto de Medicina de Familia como Pediatría con el Programa Osabide y la falta de tiempo para la correcta cumplimentacion que requiere.

Por otra parte y tal como establece Osatzen en su informe sobre el programa Osabide: “…el verdadero y ultimo fin de toda herramienta informática consiste en facilitar el trabajo por cualquiera que esta sea. Debe ser, además, intuitiva, facil, segura y configurable en función de las necesidades del usuario. Lamentablemente Osabide no cumple ninguno de estos requisitos y nos obliga a dedicar gran parte del tiempo de consulta a permanecer ante un monitor abriendo innumerables ventanas, muchas de ellas innecesarias, en donde la información se diluye siendo, además, muchas veces redundante…..”

Hemos establecido cuatro apartados de problemas, aunque algunas cuestiones entran en más de un apartado.

1. OSABIDE COMO PROGRAMA A MEJORAR:

o Osabide no permite adjuntar documentos al programa, tales como altas hospitalarias, resultados de informes de especialistas…. Articulo 15.2 de la ley 41/2002
o La herramienta para codificar consume tiempo y ocasiona un problema de fiabilidad, ya que es errónea y esta mal traducida. La C.I.E. no esta diseñada para la Atención Primaria.
o Formación para el uso de Osabide es escasa, insuficiente y heterogénea en las distintas Comarcas y Centros.
o Programa lento, con un consumo de tiempo importante.
o La explotación de datos estadísticos precisa de permiso especial y resulta difícil.
o La respuesta del CAU ante los incidentes es lenta.
o Buscar la información necesaria en la historia es farragosa
o Gran número de errores de diseño y programación que añaden lentitud y generan rechazo al usuario( Seis clic de media por cada función)
o Existen diferencias de velocidad en la Red, entre las líneas periféricas de las Unidades y las cabeceras de Zona.
o Desconocimiento del coste del sistema Osabide, tanto por parte del usuario, como por parte de la ciudadanía.
o No se han tenido en cuenta muchas de las sugerencias de mejora que han aportado los usuarios.
o No incluye herramientas de apoyo a la atención sanitaria (calcumed, vademecum…)


2. OSABIDE COMO HISTORIA CLINICA:

o El invalidar para el análisis de ACGs aquellas historias con apuntes en notas o en hoja de evolución no nos parece adecuado ya que estos apuntes pueden facilitar la continuidad de la atención. La existencia de la hoja de evolución, entra entre los contenidos mínimos de la Historia Clínica. ( articulo 15.2 de la ley 41/2002)
o Es un instrumento que no se ha adaptado al uso del clínico, tiene una estructura rígida y no se puede personalizar.
o No tiene capacidad para resaltar determinadas datos de un episodio, como los informes de altas hospitalarias, hacer recordatorios, avisos…
o No permite dar importancia mayor o menor a determinadas partes del texto
o Incompatibilidad de los distintos programas informáticos dentro de Osakidetza
o Incompatibilidad de los distintos programas informáticos de Atención Primaria, en las distintas Autonomías dentro del Estado Español.
o PAPs poco útiles y rígidos ya que no se pueden personalizar.
o Escasa calidad del manual de ayuda al usuario.
o Al no tener acceso a la Historia Clínica de aquellos pacientes que no son de la Unidad no se cumple el articulo 16/1 de dicha ley: “Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia”. En este punto consideramos necesario diferenciar entre acceso a la Historia Clínica y la custodia de la misma. Posiblemente por un error en los conceptos, se han confundido ambos términos.
o Ha primado más el programa como herramienta de Gestión que como Historia Clínica. Se trabaja para la herramienta, no para el paciente.
o La falta cumplimiento de artículos de la Ley 41/2002 por dicho programa imposibilita la desaparición del formato papel en la Historia Clínica
o Programa informático que parece desarrollado mas para la Gestión, en el coste-proceso, que en la utilidad como herramienta para la correcta cumplimentacion de la Historia clínica, cuya finalidad primordial es la asistencia al paciente.
o Escasa relación entre los que diseñan el programa y los usuarios.
o A pesar del programa informático el paciente sigue siendo el correo de transmisión entre los distintos niveles asistenciales.
o Ante le reciente notificación por un aviso publicado en el Osabide por parte de Osakidetza, de la realización de un importante expurgo con la finalidad de que mejoren los tiempos de respuesta de la aplicación, recordamos que: “…Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial”.
o La destrucción de la Historia de Papel, como se ha preconizado no podrá tener lugar a no ser que se hayan digitalizado previamente las historias, ya que son muy poco frecuentes los episodios asistenciales, a los que se las da de alta en Primaria.


3.- OSABIDE Y USO PERVERSO POR LA EMPRESA/USUARIO

o La aplicación puede generar perversión si la finalidad de uso es la cumplimentación y no la asistencia.
o La herramienta NO ES SUFICIENTE POR SI MISMA para utilizarla como sistema de incentivación.
o La extracción de indicadores de actividad y de calidad asistencial no debería de estar supeditada exclusivamente a la utilización de la historia informatizada ya que se corre el riesgo de actuar como un factor de perversión, en la praxis clínica con el riesgo que ello supone para el paciente.
o Supone un gasto de tiempo en detrimento de otros tiempos asistenciales.

4.- OSABIDE Y DOCENCIA

o No es un sistema adecuado para la docencia ya que es una historia incompleta y absorbe mucho tiempo en detrimento de espacio para la docencia directa.
o El residente, con este sistema podría tener carencias en la realización de una adecuada Historia Clínica.





PROPUESTAS DE MEJORA – AREAS MEJORABLES.

Proponemos tres niveles de mejora de la Historia Clínica Informatizada:

o El nivel I : que lo consideramos a nivel “ macro”, de política Institucional, en donde este grupo no tiene ningún margen de actuación
o El nivel II: Como nivel medio o “meso”, en donde estaría ubicada el Departamento de Sanidad/Osakidetza .En este nivel es donde se van a realizar las sugerencias.
o El nivel III. o nivel “micro”, en donde estarían los usuarios del Sistema Informatico Osabide.

Nivel I:
Hay que trabajar en la dirección de la Historia clínica Única, compatible en las distintas Autonomías, con unas líneas básicas comunes.

Nivel II:


A. Permitir e integrar las altas hospitalarias y aquellos datos del nivel de especializada que nos aporten ayuda para el seguimiento de los pacientes. Actualmente el programa informatico Osabide es un programa incompleto de trabajo, para asumirlo como Historia Clínica, “que no cumple los criterios de unidad y de integración, en cada Institución Asistencial”, que exige la Ley 41/2002. La propuesta es que el programa sea útil al usuario como un sistema de trabajo y no una finalidad en si misma.
B. Se propone que el acceso a la Historia Clínica Completa,”por parte del profesional que realiza el diagnostico o el tratamiento del paciente tenga acceso a la Historia Clínica completa de éste como instrumento fundamental para la adecuada asistencia.”
C. Mejoras técnicas de la Herramienta de trabajo (cursores, rapidez, avisos de importancia, DBPs personalizados). Se propone que sea el usuario el centro del diseño, implantación y evaluación de la aplicación.
D. Formación continuada en el citado Programa.
E. Separar los conceptos de Acceso a la Historia clínica para usos asistenciales y la custodia de la misma. Para ambos casos se tendra en cuenta la Ley Orgánica de Protección de Datos. El celo por la custodia o Protección de los Datos, no tiene que ir en detrimento de un acceso a la Historia Clínica completa, cuando sea necesaria.
F. Creación de los Servicios de Documentación Clínica en cada Comarca de Atención Primaria para unificar criterios con relación a la digitalización de la Historia clínica, correcta codificación, expurgo etc.
G. Habría que modificar los sistemas de codificación, acordes con lo que es la Atención Primaria...
H. Acceso por parte del medico a la Historia Clínica Completa independientemente del formato en que se encuentre.
I. Legislar a nivel Autonómico, el uso de la Historia Clínica en Primaria.
J. Proponemos la incorporación de personas de este grupo en los grupos que haya o que se formen de mejora de Osabide

Nivel III:

1. Proponemos la realización de docencia en Documentación clínica y legislación.
2. Trasladar que el programa es un medio de ayuda, no una finalidad.
3. Evitar el sistema premio-castigo, por el uso de dicho programa. La incentivación tendría que basarse en base a conseguir una correcta asistencia sanitaria, teniendo en cuenta los principios básicos de no maleficencia, justicia y autonomía, y no por el uso torticero de un programa informatico.

RLEFLEXIONES.

• Fortalecer la figura del médico bueno, que incluye al buen médico, pero que es algo mas, pero que no guarda relación con el uso que realiza de un medio de trabajo, sino que tiene en cuenta además otro tipo de valores como la honestidad, responsabilidad, transparencia….

• La finalidad de la Historia Clínica es la correcta asistencia al paciente, la herramienta, en este caso el sistema informatico Osabide, tiene que ser un medio para lograr dicha finalidad. Actualmente se esta corriendo el peligro de que nos hayamos confundido de objetivos y de que hayamos convertido una programa informatico de trabajo, en un fin en sí mismo.

• Partimos de la base de la complejidad de la medicina, de que no es una ciencia exacta, de que no es un procedimiento puramente deductivo, por lo tanto no se puede utilizar el utilitarismo, sino que es un proceso deliberativo, en que en múltiples ocasiones se deben de tomar las decisiones en situación de incertidumbre, con suma prudencia.

• La medicina es un conocimiento práctico, por lo tanto siempre concreto, que no es la mera aplicación de principios, y en el que no se puede aplicar la universalidad. Por ello la Historia Clínica, no va a ser una base de datos del paciente, sino que es la narrativa de sus procesos de salud y enfermedad, por lo tanto no es suficiente con que se rellenen ciertos espacios que pide el programa, partiendo de la base de que la medicina no es deductiva, sino deliberativa.

• La calidad de la Historia Clínica decae desde el momento en el que en la elaboración de la misma, el sanitario deba de atender a otros fines distintos a los puramente asistenciales.



Como reflexión final, ¿cual debe de ser la actitud del medico responsable en todo este proceso y de la Administración sanitaria?
Buscar puntos de encuentro, dentro de unos márgenes de respeto y prudencia, pero nunca desde la imposición y si desde la deliberación y siempre teniendo claro que la principal función de la Historia Clínica es la Asistencial, buscando el Bien para el paciente y la sociedad, con unos valores tanto de los usuarios, como de la empresa, llegando a un equilibrio entre la ética personal y la de empresa.




GRUPO DE TRABAJO……………..

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2.-INFORME QUE EMITE EL ABOGADO DEL COLEGIO OFICIAL DE MEDICOS DE GIPUZKOA EN RELACION EL PROGRAMA INFORMATICO OSABIDE EN CUANTO A LA CUMPLIMENTACION DE LA HISTORIA CLINICA.



I.- PREÁMBULO:

La implantación del programa Osabide ha supuesto un cambio cualitativo importante y relevante por cuanto conlleva a una desaparición paulatina de la Historia Clínica en “soporte papel” que es la única que puede contener información escrita: altas hospitalarias, informes de especialistas, las pruebas objetivas (electros y pruebas de imagen) .

La aplicación Osabide conlleva dos ámbitos de actuación diferentes: A) un control de la actuación y trabajo del médico por parte de los gestores y B) Instrumento para el conocimiento veraz y actualizado de la salud de los pacientes: control y seguimiento por parte del médico de las patologías, procesos asistenciales y evolución de sus asegurados.

La primera no es objeto de comentario en el presente informe al existir una estructura jerárquica y como consecuencia los superiores jerárquicos en la escala de facultativos médicos y los Gestores de los Servicios pueden acceder a dichas anotaciones en momento real, y por consiguiente se convierte en instrumento de fiscalización y control del trabajo del médico, no solo en cuanto a la atención de los pacientes sino en cuanto al seguimiento, gasto farmacéutico, pacientes atendidos etc.

En 1998 Osakidetza inició el proyecto denominado Osabide que pretendía la informatización integral y centralizada de toda la organización sanitaria vasca para facilitar el acceso a la información sanitaria del paciente desde cualquier punto del ámbito territorial autonómico y en el momento en que se precise, siendo un sistema de accesibilidad universal a la historia clínica. El proyecto Osabide pretende la existencia de una única base de datos central ubicada en los Servicio Centrales de Osakidetza desapareciendo las bases de datos existentes en cada una de la Unidades de Atención Primaria.


II.- IMPLANTACION DEL PROGRAMA OSABIDE Y LA LEY DE PROTECCION DE DATOS DE CARATER PERSONAL.

La Historia Clínica informatizada se instaura como instrumento para el conocimiento veraz y actualizado de la salud de los pacientes, su contenido y acceso.

La aplicación del programa Osabide cumple la normativa legal en cuanto a la protección de datos y confidencialidad como lo ha declarado la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de fecha 20 de julio de 2006 que tras denuncia por la implantación de la aplicación Osabide y consiguiente actuación de la Agencia de Protección de datos al entender que incumplía los requisitos de la Ley de Protección de Datos. Esta resolución fue recurrida ante la Sala de lo Contencioso Administrativo de a Audiencia Nacional que estimando el recurso de Osakidetza declara que “la integración informática del SVS cumple las normas de seguridad de datos de Salud.”

La Agencia de Protección de Datos recibió numerosas denuncias por la posible vulneración de la seguridad y confidencialidad por el trasvase l de historias clínicas desde los centros originales de atención a los pacientes a una unidad centra Le impone una sanción que es revocada por la Audiencia Nacional, de cuya sentencia se extractan los apartados relevantes a la Historia Clínica.
La aplicación Osabide gestiona dos ficheros denominados "Usuarios TIS" (Usuarios de Tarjeta de Identificación Sanitaria)e "Historial Clínico", ambos inscritos en el Registro General de Protección de Datos, creados mediante disposición publicada en el Boletín Oficial del País Vasco nª 203 de 26/09/2001.
El fichero de "Usuarios TIS" (Doc. 6 Acta I/1/02) contiene todos los datos de identificación de las personas que disponen de Tarjeta de Identificación Sanitaria.
El fichero "Historias Clínicas" (Doc.6 Acta I/1/02) contiene las historias clínicas de los pacientes atendidos en los centros correspondientes a atención especializada. Dicho fichero se encuentra inscrito en el Registro General de Protección de Datos con el mismo nombre.
La Sentencia declaró probado que la aplicación Osabide dispone de un sistema de registros de accesos a Historiales Clínicos que permitían identificar la fecha y hora de dichos accesos, así como el profesional que accedía y el paciente a cuyos datos se estaba accediendo
Concluye la sentencia que el Sistema de Información Osabide cumple con rigor la mayor parte de las medidas exigibles por el Reglamento de Medidas de Seguridad para los ficheros que contengan datos de salud y que en materia de Registro de Incidencias sólo se aprecian incumplimientos puntuales. Pero no entra a valorar si se atiene a la Ley 41/2002

III.- IMPLANTACION DEL PROGRAMA OSABIDE Y LA LEY 41/2002 REGULADORA DE LA AUTONOMIA DEL PACIENTE Y DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACION Y DOCUMENTACION CLINICA.
El programa Osabide en su ámbito de actuación afecta directamente al médico como profesional responsable del seguimiento y control de la salud de sus asegurados , constatado en la instauración de la “Historia Clínica Informatizada del paciente”

No ofrece duda de que con la implantación del “sistema Osabide” se introduce importantes modificaciones en la confección de la Historia Clínica, que debido a la rigidez del formato dificulta el control y la evolución de la salud de los pacientes al establecer unos Estándar con el objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente en el ámbito de la asistencia extrahospitalaria. Al priorizar la gestión y olvidar los clínicos.


No se discute la legalidad del sistema, ni su implantación. Los médicos discrepan con la Administración de la validez del sistema para el correcto seguimiento de las patologías de los usuarios, tal y como está implantado, y muestran su disconformidad con las restricciones que el propio sistema imponen en la incorporación de documentos o pruebas objetivas realizadas por otros profesionales: Entienden que está incompleto y que no es el instrumento fundamental para la adecuada asistencia del paciente como lo establece el art. 16 de la Ley 41/2002 y como consecuencia, entienden, que no se atiene a la Ley 41/2002.


Lo entienden mas como un instrumento para el seguimiento y control de la actividad médica, prescripción, consultas, etc que como instrumento destinado a garantizar la asistencia adecuada al paciente, que debería ser el objeto y finalidad de la aplicación Osabide.


Tras su implantación y un período de adecuación a las instrucciones y directrices impuestas por el sistema, los médicos han detectado en el mismo una serie de deficiencias a subsanar a fin de que se amolde al marco jurídico de la Ley 41/2002, que se resumen en los siguientes apartados:

El art. 14 de la Ley 41/2002 dice que “ La H.C. comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente.” Requisito que, según los médicos, no se cumple al no poder incorporar a la H.C. documentos, pruebas objetivas o informes de otros médicos.

El art. 15. n.1 referido al contenido de la H.C. dice que contendrá “ la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”

En el apartado n.2 se deja al criterio del médico la anotación de los datos y documentos que considera relevantes para la salud del paciente, sin perjuicio de establecer la norma cuales son los mínimos.

De conformidad a este artículo es el médico asistencial del paciente quien decido cual es la información y documentos que debe constar en la H.C., lo que no está autorizado por el sistema informático Osakbide, según manifestaciones y quejas de los mismos, con lo que se incumple este precepto legal y se coarta la autonomía del médico para decidir que información y documentos deben obrar en la Historia Clínica.

Los artículos 16 referido al uso de la H.C. y el 17 a la conservación son incumplidos por el sistema informático dado que, según algunos médicos que han expuesto casos concretos, se accede a la H.C por parte de terceros, desconociendo la persona que haya podido acceder a la misma, lo que se ha constatado que estando con un paciente en la consulta y cuando se ha accedido a la H.C. se ha visto como el “ cursor” estaba siendo manejado por terceras personas que en ese preciso momento estaban accediendo a la misma H.C., lo que fue visto y comprobado por el propio paciente.

Existe otra grave deficiencia, que podría encuadrarse dentro de la ilegalidad, como es la actuación terceras personas, que no siendo médicos asistenciales del paciente comienzan a depurar y borrar datos de la H.C. introducidos y anotados por el médico asistencial del paciente, sin previa notificación o conformidad del médico autor y responsable de las mismas.


IV.-OSABIDE COMO INSTRUMENTO DE TRABAJO Y SU ADECUACION A LA LEY 41/2002.

Con independencia de las alegaciones expuestas en el apartado anterior en la que se constata que la aplicación Osabide se atiene en cuanto a seguridad a la Ley de Protección de Datos, pero esta aplicación no se amolda, según la información suministrada por los médicos de E.A.P., a la legalidad vigente recogida en la Ley 41/2002 en su regulación de la Historia Clínica al detectarse algunas deficiencias denunciadas.

Si nos atenemos a las informaciones suministradas por los médico y dándolas por válidas, no ofrece duda de que el sistema informático Osabide no se amolda a la Ley 41/2002 y debería ser objeto de revisión, actualización y adecuación a la Ley, sin perjuicio de revisión de otros apartados que no siendo contrarios a ley conllevan una sobrecarga de trabajo y deja de ser el instrumento que facilita y agiliza el trabajo.

Las deficiencias denunciadas como instrumento de trabajo y a mejorar no se pueden catalogar como ilegales, salvo la primera en la que se constata que “ no se permite adjuntar documentos al programa, tales como altas hospitalarias, resultados de informes de especialistas” y el expurgo de datos y anotaciones médicas.

Según el criterio del firmante, el superior jerárquico no está capacitado para depurar, expurgar, ni anular anotaciones médicas realizadas por el médico asistencial del paciente.

Mención aparte y especial merece profundizar en el apartado “ Osabide como Historia Clínica” que según referencian los médicos es un instrumento no adaptado al uso clínico al tener una estructura rígida no personalizada en cada paciente, que debería amoldarse a la tan citada Ley 41/2002 y subsanar las deficiencias detectadas tras estos tres años de instauración.

Del informe de la Comisión se desprende que los médicos no pueden incluir en la Historia Clínica documentación que contiene datos, valoraciones, pruebas e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente confeccionados por otros médicos, lo que va contra la propia normativa cuando establece que la Historia Clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de la evolución y situación concreta del paciente.

La información clínica es definida en el art.3 como “Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Expuesto cuanto antecede y asumiendo la mayoría de las reflexiones que obran en el informe realizado por la Comisión de trabajo constituida sobre el programa informático Osabide , se llega a las siguientes:


CONCLUSIONES.

PRIMERA.- La Historia Clínica en soporte papel es tan válida como la historia informatizada y en tanto no se digitalicen todos los datos del soporte papel, éstas historias clínicas deben de conservarse en bien del paciente y en cumplimiento de lo regulado en la Ley 41/2002.

SEGUNDA.- Siendo la H.C. el instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente (Art.16 ), es deber de la Administración el facilitar el acceso a la Historia Clínica completa tanto en soporte papel como informatizada y obligación del médico de utilizar esa información en el momento de la asistencia del paciente,

TERCERA.- La documentación clínica generada en los Centros de Salud de Atención Primara, en aplicación de lo regulado en el art.17 de la Ley, deberá conservarse hasta pasados cinco los cinco años del cierre del concreto proceso asistencial del paciente.

CUARTA.- En tanto no se regule lo establecido en el apartado 4 del art.14 de la Ley, el expurgo de documentos no podrá ser realizado por terceras personas ajenas a la confección de la H.C.

QUINTA.- El programa informático Osabide no cumple lo establecido en el art.16 de la Ley 41/2002 referido a la Historia clínica como instrumento fundamental para la adecuada asistencia clínica de los pacientes, no es la herramienta adecuada que actualmente facilite el trabajo clínico.

Donostia-San Sebastián a 15 de octubre de 2007.
http://gisep.artematico.net/modulos/usuariosFtp/conexion/archivos437A.doc

sábado, 8 de diciembre de 2007

¡La última trampa alguno pagará!




Corren tiempos en los que el realismo mágico ha dado paso al romanticismo mágico.
Entiendo por romanticismo la melancolía por los tiempos pasados y mágico cuando este, lejos de la realidad, se mantiene a base de conceptos mágicos, que hacen hincapié en elementos parciales sobredimensionados, con lo que pierden gran parte de sus valor.
Esta corriente toma un amplio impacto en la medicina del primer nivel, la llamada de familia y comunitaria.
Repasar el concepto de la muerte puede resultar un ejercicio muy beneficioso, frente a quienes defienden y argumentan que lo propio es que ocurra casi siempre en el domicilio, sin aclarar en que domicilio, la tozuda realidad les repite incansablemente, que esto es muy difícil y excepcional.

Recuerdo cuando en mi infancia lo más probable es que el óbito ocurriera en el domicilio o por accidente, ya que en los 50 y 60 eran muy pocos los que se podían permitir el lujo de hacerlo en una institución sanitaria.
Con frecuencia nos sorprendía jugando en la calle el paso de un cortejo fúnebre, que encabezado por un coche con coronas de flores era seguido, por un sacerdote y su monaguillo, tras el que circulaba la familia, los parientes, los amigos y los que quisieran acompañarles, todo lo que ocurría a su vista se detenía a su paso y nosotros, además de arrodillarnos, nos santiguábamos.
Para esto antes se había instalado una mesa con su mantel negro que soportaba un cuaderno y su bolígrafo, en la que los allegados apuntaban el pésame y los datos necesarios para identificarse, a fin de que la familia respondiera a posteriori a su condolencia.
Esta descripción nos aproxima a los momentos finales del difunto en el domicilio, una familia dolorida por el acontecimiento debía en principio contratar los servicios sacerdotales para la “extremaunción”, los funerarios, la caja, el embalsamamiento, adecentar y vestir al difunto para sus visitas, con o sin pañuelo que impidiera la boca abierta, de esta manera ya estaba el difunto cómodamente instalado en su habitación, para recibir el "¡que guapo/a está!", hasta el momento de partir hacia la iglesia para el funeral de cuerpo presente. Además aunque la funeraria se encarga de todo esto convine recordar que se debe contratar o acordar con el enterrador el donde y el como reposará el finado si lo hará en el panteón propio o prestado, en un nicho o será incinerado, la esquela y su redacción, si se publicará en el o los periódicos, etc y en el que acuerdo familiar debía ser cuidadosamente conseguido, a través de rutinarias y repetidas consultas entre los que llevan años sin hablarse, a fin de evitar males mayores.
Funerales los hay y los hubo de primera, segunda o tercera, pero nadie próximo se atrevería a no contratar lo mejor de lo posible para el "querido" finado, como si por serlo dejara uno de ser una "pieza" como las hay y las hubo y de planificar también con cuidado la conducción al cementerio.
Ese día la familia además debía suministrar comida, merienda, cena, bebida y café para todos aquellos que se acercaran a dar el último adiós al difunto, de la misma manera que esa noche nadie en el domicilio tendría muy claro si sería respetada o no su cama y su sueño, en muchos casos de alivio.
Ya con 16 años en un pueblo de Castellón y por el fallecimiento de un ser querido tuve que organizar un sepelio que incluyó la contratación de un coro de plañideras, que con todo y su teatro eran lo menos costoso del sepelio, la caja, con o sin forro, los materiales, vuelta al primera, segunda...., las flores, el cura, la iglesia y vuelta al primera, segunda...., pero el denominador común siempre era la gran pérdida y lo mucho que querían al finado.

Un año más tarde fallecía mi abuela en mi casa y hubo que trasladarle como viva a su domicilio, esto que fue frecuente hace años forma parte de la “España cañí”. Conozco el caso de un fallecido en un viaje a Lourdes (Francia) al que se le trasladó a su domicilio en un taxi, sentado entre dos familiares para que no se cayera y pasara la frontera como “dormido”, nadie ha descrito lo que se hizo para vencer su rigor mortis y meterlo en la caja una vez que llegó a su domicilio.
Pasó el tiempo y las conducciones de los féretros ya no se hacen (dicen que los coches, el tráfico), tampoco, salvo en raras ocasiones, se ven las mesitas en los portales (dicen que son estrechas, demasiado peatón, molesta a los vecinos), como máxima expresión de un óbito una esquela en el portal nos anuncia el acontecimiento. Hemos mejorado, ya no es necesario trasladar muertos por vivos, pagando el canon en cada municipio por el que se pase, en caso de confesar que está muerto y además dotarlo de la correspondiente caja blindada.
Leía en Salamanca, en una exposición que estaban preparando en su biblioteca, que “para el año 2.000 una de cada 2 personas viviría en una urbe”. Entiendo por esto muchas cosas que incluyen la distribución espacial de 4 elementos de una familia en 70 metros cuadrados y que ronda los 17 metros por persona, que en buenas circunstancias está rodeada de 10 vecinos o muchos más, a los que en su mayoría se conoce poco o nada.

En épocas de necesidad suelen ser necesarios algunos metros para el abuelo/a o el tío soltero de la madre o cualquier otro inquilino al que se quiera dar acogida. Por lo general el espacio es compartido en la cama supletoria de la habitación de un hijo/a y en estas circunstancias suelen acontecer los eventos que indican que el final se acerca, la complicación principal es la asociación del evento con la falta de claridad en el testamento, que suele estar matizado por el habitual chantaje de “para el que me cuide”.
Entre lo que vale un sepelio, el lugar en que me deja frente al resto de la familia y el me van a venir todos a casa, la opción es clara, “¡a mi no se me muere en casa!” y el floreciente negocio de los tanatorios ha venido a dar solución a algo realmente complicado.
En cifras un sepelio medio no viene a salir por menos de 3.000 euros (entre 12.000 y 15.000 pesos argentinos)
Lo mas complicado de morirse es hacerlo en casa y aunque estoy seguro por deseo de que quiero morirme en casa, no lo tengo nada claro, aunque mi última trampa alguno la pagará.

domingo, 2 de diciembre de 2007

El 4 T





Era sobre el 20 de septiembre cuando el "hombre de verbo rápido" apodado Rafa Bravo nos anunciaba en el foro MEDFAM, que se iban a publicar en el NEJM los resultados del 4-T.
Me leí el abstrac y contesté:"...pues vaya petardo....".
Hoy habiéndome detenido en su lectura completa, tengo que retractarme de aquella afirmación y paso a realizar un comentario al hilo de su publicación.
He utilizado dos fuentes:

http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/17/1716.pdf
Articulo aparecido en NEJM (www.nejm.1716 org october 25, 2007)

http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/
Página de presentación de los autores, desde la que he descargado las diapositivas.

Entre ambas fuentes existen diferencias, ya que es más completa la información publicada en NEJM.

Para comenzar he de decir que en mi opinión el abstrac del trabajo no traduce la importancia de la información contenida y hace referencia al objetivo primario y a uno de los secundarios.
Estos ingleses seguro que cuando les cuentan un chiste emiten solo un ¡ja!.

Para comenzar, el posible conflicto de intereses, al ser patrocinado por NovoNordisk, queda minimizado porque este laboratorio es el único con capacidad para suministrar tres pautas de insulinización con análogos similares y otro diferente.

Por otra parte el grupo investigador es el mismo que generó el U.K.P.D.S., cuya independencia ha sido puesta de manifiesto y con el prestigio suficiente para no arriesgarlo por unas simplezas en las formas.

Entre las pegas del estudio publicado encuentro que no queda claro, explícitamente, si se mantiene a los pacientes con el tratamiento previo, dosis máxima de A.O., o si se retira el tratamiento con A.O., aunque de su lectura deduzco que durante este primer año el tratamiento es mantenido, aunque parece contradictorio con la práctica clínica habitual. Esta consideración debe ser tenida en cuenta cuando se valoren las cifras de insulina utilizadas y/o los números de hipoglucemias y su gravedad.
Es seguro que las sulfonilures se retiran al final del primer año, para componer tres grupos con tres diferentes pautas de insulinización.

Sobre la ocultación de la secuencia es disculpable ya que la infraestructura necesaria haría imposible la realización del estudio.

Aunque se trata de un trabajo por intención de tratar “intensamente”, se aleja de la realidad al exigir un primer objetivo secundario de HgA1c tan exigente, porque es sabido, que se sitúa en una zona de dudoso coste/eficiencia y que esta es asumible de forma individualizada, pero se trata de un estudio con consentimiento informado, que posiblemente tenga una gran validez interna a costa de una escasa validez externa en alguno de sus objetivos secundarios, por exceso en la exigencia de dicho objetivo.
Actualmente el precio de una HgA1c correcta y próxima a la normalidad siempre es la hipoglucemia, lo que ocurre es que también es conveniente saber si el objetivo se debe al correcto tratamiento o a la propia hipoglucemia, como se plantean los autores.
Respecto a las no inclusiones y abandonos, queda bien reflejado en la publicación de NEJM.


Los grupos son homogéneos, sin diferencias estadísticas significativas, excepto en el sexo, 64% de varones y 36% de mujeres. Esta diferencia entre sexos no se corresponde con nuestra población y considero que debe ser tenida en cuenta.

También me llama la atención el alto nº de complicaciones que presentan, para un periodo evolutivo tan corto, que por otra parte coincide con el tiempo de agotamiento de la reserva pancreática detectado en el U.K.P.D.S.

Es interesante añadir que el riesgo cardiovascular de los grupos es bajo para el accidente cerebral tanto sea este mortal como no mortal (1,8 y 12,6) y solo es alto 29,3, para el infarto de miocardio no mortal y 20,1 para el mortal, para el subgrupo de fumadores en el caso de los hombres 64% de la población de estudio, que disminuye a 20 para el evento cardiaco no mortal tanto en ex -fumadores como en no-fumadores y que se reduce a (1.3 y 9 ) para el accidente cerebro vascular y (16,7 y 11,4) para las fumadoras, el 36% de la población, osea mujeres.
El total de fumadores es el 15,4% de media de los grupos de estudio. (14-18-14,1%) NEJM
Es posible que sexo y edad tengan un peso mayor que el tabaco factores a considerar a la hora de la valoración de eventos.
Los niveles de colesterol son bajos en relación a los que veo en mi consulta y los autores no aclaran si además siguen tratamiento hipolipemiente. Lo mismo ocurre con la T.A y si están o no antiagregados, posiblemente al final del estudio dentro de 2 años estas cuestiones sean aclaradas
El calculo lo he realizado, utilizando las tablas del UKPDS, que sin duda utilizarán, en los tres grupos y para el grupo de fumadores, los valores que no aparecen los he tomado de la publicación en NEJM.

Es curiosa también la manera en que se estandariza la dosis inicial de insulina, considerando la glucemia basal, el sexo, el peso y la altura (NEJM) y que lleva a una dosificación inicial que se expresa en la gráfica. Aunque estas formulas datan del año 85, no las he visto practicar en nuestro medio nunca.

La categorización de las hipoglucemias es sencilla y fácil de aplicar.

En el objetivo primario al considerar el punto de partida podemos valorar mejor el esfuerzo.


Objetivo primario: “..comparación del descenso de la HgA1c en las tres pautas de insulinización.”
Requiere definir el punto de partida.
Su rango de glicosilada es 4,5-6,2, con DS 0,425 y Media de 5,34.
El punto de partida como valor medio de la HgA1c del grupo de estudio, es 8,5, lo que supone 7,5 DS del valor de su media. Corresponde a un valor estandarizado de 8,75% de HgA1c.

Por grupos de estudio:
Bifásica (mix 30) 8,6---estandarizada 8,8(alcanzado)7,3---est--7,3
Prandial (bolus) 8,6---- “----------8,8---- “ 7,2------ “ -- 7,2
Basal (detemir) 8,4---- “----------8,6---- “ 7,6------ “ ---7,69
Esta coincidencia en las cifras alcanzadas se debe a que el valor de 4DS coincide en ambas distribuciones, la de sus valores y las de la curva estandarizada.
La disminución conseguida en los grupos:
Bifásica 1,3---estandarizado 1,54—3 DS
Prandial 1,4------“ ---------- 1,66---3,3 DS
Basal 0,8------“----------- 0,95---1,9 DS

Algo parecido pero muy restrictivo ocurre con el primer objetivo secundario, en el que cabe considerar:
a) La glicosilada objetivo es un 28% menor que el valor de 3 DS de sus valores (6,62%HgA1c), este valor en HgA1c estandarizado es 6,36, esto modifica el valor al que se plantean llegar.
b)Reducir por debajo de 6,5% las HgA1c supone reducir mas de 4,5 DS, es decir 1,89 en valor absoluto de la HgA1c. En valores estandarizados corresponde con una disminución de la HgA1c de 8,75 a 6,3% (2,45) de HgA1c.
Se puede concluir que la exigencia del objetivo es muy alta, como se desprende del título del artículo.
c)Que un 17% de los que fueron destinados a la terápia con 2 inyecciones de Mix30 y un 23,9% de la pauta con bolus de análogo rápido, alcancen un objetivo tan exigente me parece relevante, por otra parte que los destinados al uso de detemir en dosis basal solo lo consigan en un 8,1%, no tiene porqué significar que esta pauta sea menos conveniente que las anteriores y puede tener otra lectura.

Respecto a la dosificación inicial y final de insulina tiene al menos un caracter paradójico. Tras la aplicación de las formulas los grupos presentan estos valores medios y sus rangos 16U/dia (10-26); 18U/dia (9-24); 16U/dia (10-24), alcanzando finalmente los valores de las graficas:



El comienzo es a 0,2U/kg/dia y se van a los valores expresados en la diapositiva, desconozco, pero se intuyen tanto la falta de reserva pancreática, como la resistencia insulínica, ya que aunque las sulfonilureas tengan un comportamiento neutro en la secreción, la metformina ayuda a disminuir los requerimientos hasta en un 30%.
Merece un comentario el comportamiento del análogo detemir ya que queda de manifiesto que un 34% requirió una segunda dosis matinal(¡por fin lo sabemos 1/3!). La lectura de sus resultados bien pudieran corresponderse con una subdosificación de la misma.
En esta carrera y atendiendo a los resultados la ganadora es la pauta de bolus prandiales, pero también es la que más insulina utiliza, no sería de extrañar que se dedujera comenzar a utilizarla.
El resto de las conclusiones las podéis ver en los links.

miércoles, 28 de noviembre de 2007

...que paren esto, que me bajo!!!!

Erenesto Barrera, "inocente" moderador del Foro MEDFAM nos remite esta perla cultivada en los mejores y mas lujosos despachos, para que los "tuercebotas, gasta suelas", nos traguemos sus pactos.
Cada día esto se parece más a algo que escribió un tal Aldux Husley.


ISDB
Presidente
Maria Font
Dialogo sui Farmaci
Verona, Italy
Tesorero
Jörg Schaaber
Pharma-Brief
Bielefeld, Germany
Nota de Prensa
Verona/Bielefeld
4 May 2007
Contactos:
christophe.kopp@wanadoo.fr
jschaaber@bukopharma.de
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INFORMACIÓN AL PACIENTE ELABORADA
POR LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA.
UNA AMENAZA A LA SALUD PÚBLICA
La Comisión Europea está apoyando la demanda de la industria farmacéutica para lograr
una influencia directa sobre los pacientes (1,2). Se espera que en septiembre de 2007 la
Comisión introduzca una propuesta legislativa con esta finalidad. Una muestra de la mala
calidad que se espera de esta información, es la información al paciente diabético elaborada
recientemente por el Pharmaceutical Forum, en el que se encuentra implicada la industria
farmacéutica.
La International Society of Drug Bulletins (ISDB) advierte de que la industria no es una
fuente de información veraz y fiable y que es un error confundir el hacer publicidad con la
información. Por el contrario, es necesario limitar la influencia de la industria sobre los
pacientes así como sobre los prescriptores. Lo que es necesario es mejorar el uso de los
medicamentos mediante información fiable, independiente y comparativa para que los
pacientes y el público en general puedan tomar decisiones informadas (3).
Existen únicamente dos países en el mundo que permiten la publicidad directa al
consumidor (PDC) de medicamentos que necesitan receta para ser dispensados: EEUU y
Nueva Zelanda. En ambos países, se ha mostrado que la PDC tiene efectos perjudiciales
sobre la salud. Los mensajes de la industria farmacéutica hacen hincapié en unos pocos
fármacos, éxitos de ventas, exagerando sus efectos y minimizando sus riesgos,
confundiendo así a los pacientes y haciendo presión sobre los médicos para que prescriban
medicamentos que de otra manera no lo harían. La falta de información comparativa hace
que el público no pueda elegir entre varias opciones.
Hace sólo 5 años los parlamentarios de la Unión Europea rechazaron ampliamente el intento
de introducir publicidad directa al paciente de medicamentos que necesitan receta (494
votos en contra frente a 42 votos a favor). La mayoría de los actuales miembros del
Parlamento Europeo han sido elegidos recientemente y apenas conocen estos hechos (4).
Este nuevo movimiento para introducir la PDC viene disfrazado como “acciones para
mejorar la calidad de la información disponible dirigida al público”. El principal actor tras
este movimiento es el Pharmaceutical Forum, un grupo de trabajo carente de legitimidad
democrática que consiste en dos comisionados y tres parlamentarios de la Unión Europea,
ministros de los Estados miembros, menos de cinco asociaciones de la industria
farmacéutica, representantes de los profesionales de salud y las aseguradoras. Los
pacientes están “representados” por el Foro Europeo de Pacientes, a su vez patrocinado por
la industria farmacéutica.

¿Por qué debemos ir de la mano de la industria para desarrollar información al paciente?
Los profesionales sanitarios, consumidores y asociaciones de pacientes que son
independientes de la industria farmacéutica, autoridades y financiadores sanitarios no han
esperado a que la industria se interese por la información al paciente. De hecho existen
muchas fuentes de información de calidad disponibles al público en Europa y a nivel
internacional (3).
La industria se siente muy segura de que se permitirá la PDC o un equivalente: las
compañías de marketing ya ofrecen seminarios sobre cómo utilizar esta nueva oportunidad
de ganar más dinero. A las compañías farmacéuticas más les valdría hacer los deberes y
suministrar los medicamentos debidamente etiquetados y acompañados de prospectos
mejorados para el paciente.
El camino elegido por la Comisión y el Foro Farmacéutico se dirige en la dirección errónea.
Promoverá el uso indiscriminado de medicamentos, aumentará el consumo de los mismos y
será perjudicial para la salud (más reacciones adversas, más errores de medicación) y como
resultado provocará un aumento de los costes sanitarios. El mercado de los medicamentos,
no es un mercado cualquiera. Los pacientes no son consumidores.
Por ello, ¿cómo aumentar la competencia de las compañías farmacéuticas? Fabricando
medicamentos que ofrezcan una ventaja terapéutica real, tal y como se definió en la
“Declaración de Avance en Terapéutica” de la ISDB. A diferencia de las pseudoinnovaciones,
estos medicamentos no necesitan grandes campañas de marketing.
….
1- Pharmaceutical Forum “Public consultation on Health-related information to patients: the diabetes information package, and the quality
principles” (available on
http://ec.europa.eu/enterprise/phabiocom/).
2- European Commission "Draft report on current practice with regard to provision of information to patients on medicinal products, in accordance
with article 88a
of Directive 2001/83/EC, as amended by Directive 2004/27/EC on the community code relating to medicinal products.
3- Joint declaration by HAI Europe, the ISDB, BEUC, the AIM and the Medicines in Europe Forum “Relevant information for empowered citizens”
3 October 2006:
9 pages. Website: http://www.isdbweb.org accessed 30 April 2007: 8 pages.
4- To learn more about this ‘historical background’ read the text “BigPharma’s health information: a growing danger in Europe” In Joint position of
the Medicines in
Europe Forum, the International Society of Drug Bulletins, Health Action International Europe “Health information: A clear division of roles is
needed to protect
public health” March 2007. Website: http://www.isdbweb.org : 2 pages.
5- ISDB Declaration on therapeutic advance in the use of medicines ; Paris 15-16 November 2001. Website: http://www.isdbweb.org : 12 pages.

¡Otra vez más el azar vino al rescate!

Corrían los años en que la creencia principal en relación a las complicaciones de la diabetes, es que dependían de determinadas predisposiciones independientes de los niveles de glucemia, casi eran consecuencias inevitables e irreversibles.

Posteriormente apareció el famoso estudio DCCT americano, que vino a demostrar la hipótesis contraria, sobre unas pruebas sólidas, por las cuales identificadas las complicaciones en sus fases precoces, el control intensivo de los niveles de glucemia eran capaces de impedir la evolución e incluso se podía alcanzar la reversión de las lesiones.







¡Y todos lo dimos por bueno!





Este estudio tiene un antecedente curioso, por aquellos años el trasplante renal comenzaba a presentar buenos resultados, como el cardiaco de mandril o el riñón de cerdo, con la diferencia de que nuestro sistema nervioso de registro de lo propio, nunca los aceptaría de animal.

En las orillas del Mar Rojo, un Emir afectado de una insuficiencia renal precisaba un riñón para trasplante de forma imperiosa, así que se decidió que el primero de los histocompatibles sería para el Emir.

Realizado el trasplante y salvada la primera fase de funcionalidad, se pasó a controlar el rechazo, en aquella época se ratificaba la correcta evolución por biopsias y surgió la sorpresa, el donante presentaba una nefropatía diabética, luego el Emir era ahora un enfermo trasplantado con nefropatía diabética.


¿Quién le dice al Emir que hemos metido el cazo hasta el codo y que se carece de papel higiénico?


¡Y sin un puñetero médico de familia que le de la noticia y se lleve los palos!


El equipo interdisciplinario decidió callar y prosiguieron con las biopsias, apreciando que según pasaba el tiempo las lesiones y la función mejoraban hasta que llegaron a desaparecer.

Las hipótesis que se barajaron fueron múltiples, desde los corticoides hasta la intervención divina, por descendencia directa. Solo al final establecieron la posible relación entre el páncreas competente y la posible reversión de las lesiones.

También eran tiempos en los que cada afirmación se seguía de la pregunta ¿Dónde lo has leído?. En realidad como ahora.

¡Otra vez más el azar vino al rescate!

*.* Imagenes de DCCT y Pickup

martes, 27 de noviembre de 2007

Por la curiosidad del "asombrao"!

Con esto de la vacuna del VPH, diferente del VHS, no me puedo quitar de la cabeza algo que no se debe hacer nunca!!!

Acude a la consulta una mujer, da igual su edad, su condición y sus historias.

Según entraba, aprecié un edema en los labios que se me antojaron como de silicona recién implantada, pero al acercarse a la mesa comprobé que se trataba de otra cosa.

M- ¿Que te trae por aquí?
P- ¡Mira lo que me ha salido!

Me aproximé y vi que se trataba de un herpes que afectaba a ambos labios con una reacción inflamatoria importante, pero que no manifestaba mas que mínimas vesículas que anunciaban su presencia.

P- ¡Y no sabes como me duele! ¡Hasta para tragar!

Intrigado por la lesión decidí mirar dentro de la boca. Las lesiones se extendían por ambas caras interiores de los carrillos, las encías, suelo de la lengua y pilares anteriores.

Asombrado, exclamé:
M- ¡Pero que te has metido en la boca!

La mujer no respondió y no insistí, me limité a prescribirle.

Hace algún tiempo me encargaron un trabajo sobre enfermedades infecciosas y elegí como mas liviano, las enfermedades por virus herpes. Entre todo lo que leí destaco, que las poblaciones virales ya no tienen ubicación específica, habida cuenta de los cambios en los hábitos sexuales.

¡Este es un claro ejemplo y su abordaje un error manifiesto!

Vacuna del VPH, es tal vacuna????

Vicente Baos en su blog "El supositorio", nos deleita con perlas de recomendada lectura.

http://vicentebaos.blogspot.com/2007/11/es-sta-publicidad-tica-asustando-la.html

Además el Ministro en el suplemento del Pais nos deja las credenciales de lo que no se debe hacer.
1º- La responsabilidad es siempre del que firma.
2º- Las presiones de las diferentes comunidades politizan una decisión relacionada con la salud. Es conocida que la situación pre-electoral mueve montañas, incluso hay quien cuando su "buque insignia" hace aguas, es capaz de justificarlo todo, tapando con ello una pequeña vía de agua.
3º- Si se admite su costo y rentabilidad a dudosos 30 años y se admite que otras medidas bien pueden ser mas rentables, pues no se firma.
4º- No estamos ante una vacuna en la que están próximas la causa y el efecto, ni tan siquiera la causa es seguida inexorablemente por el efecto.
5º- Usted sabe y conoce todo esto y con su firma tapa la información, que como consecuencia secuestra mi libertad para decidir.