Para el "Joven aprendiz"

domingo, 28 de diciembre de 2008

Lectura crítica de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 – III (Pág. 39-49)

(Aquí pueden encontrar la Guía)
Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: "Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)"


En este apartado del diagnostico, la Guía olvida, como por sorpresa, a quién va dirigida y se centra en una obtención de resúmenes de las pruebas que encuentra en sus múltiples búsquedas, pero no las interpreta, ni las ubica correctamente.

Nos ofrece tres variables sobre las que apoyar el diagnóstico, la clínica, la glucemia basal en plasma venoso y el valor de la glucemia en plasma venoso tras la sobrecarga oral, pero nos desaconseja la utilización de la glucemia capilar y la HgA1c como métodos diagnósticos y ni menciona la utilidad de la glucosuria. Conceptos que se refuerzan desde la guía completa, pasando por la versión resumida y alcanzando el grado de categóricas en la versión rápida.

Esto que parece una simpleza, complica la práctica de los que aún conservan los conocimientos de la diabetes aprendidos en la fría teoría de la facultad; para esto no se debe ser únicamente un residente de primer año, afecta a tantas especialidades como las implicadas en la atención de estos pacientes. El caso de los cardiólogos está medido en una encuesta publicada en su revista “cardiología” y además son los nuevos propietarios de esta patología, para ellos novedosa; pero implica aún más a los médicos de familia, verdaderos responsables de su detección precoz y que hasta la fecha según parece lo estamos haciendo bien, atendiendo a los niveles alcanzados entre la diabetes conocida y la no conocida.

A estos médicos de atención primaria, la Guía no les aporta nada nuevo, excepto un reduccionismo difícil de comprender, teniendo en cuenta que las posibilidades de presentación de la diabetes tipo 2 son múltiples y muy variables, por lo que no es conveniente reducir las posibilidades diagnosticas a tres variables, clínica, glucemia basal y glucemia tras TTOG.

Pongamos un ejemplo:

Una mujer de 58 años acude un viernes a la consulta de forma “urgente”, a las 12,30 horas, porque tiene molestias al orinar, en forma de micción urgente con disuria, lleva así varios días y ante el fin de semana ha decidido acudir.
El médico le solicita una muestra de orina para realizar un estudio por tira reactiva en orina y observa que junto a los leucocitos y nitritos positivos, la tira detecta la presencia de glucosa (glucosuria +), por lo que decide de forma complementaria realizar una glucemia en sangre capilar que da una cifra de 187 mg/dl y pregunta:
M-¿A que hora has desayunado?
R- A las 8 h. como todos los días.
M-¿Y que has desayunado?
R-Café con leche y 6 galletas con mermelada.
M-¿Le pones azúcar al café?
R-Sí, dos cucharillas.
M-¿Después que has hecho?
R-He recogido la casa, he hecho la compra, la comida y he venido “corriendo”.
M-¿Dónde vives?
R-A diez minutos de aquí.
El médico decide prescribir una pauta corta para la infección urinaria y solicitar una analítica que incluye glucemia, perfil lipídico y HgA1c.
La lista de espera hace que citen la extracción de la mujer para el viernes siguiente.
La paciente atendió a su madre diabética hasta su fallecimiento con 76 años, así que decide disminuir su ingesta y caminar una hora por la mañana y otra por la tarde.
Quince días más tarde se vuelven a ver en la consulta y ante los análisis (glucemia 124 mg/dl y HgA1c 6,3 (4,3-5,9)) el médico le informa que es diabética, mientras la mujer piensa: “¡lo sabía!”.

Si la paciente no reúne ningún criterio de los expresados por la Guía: ¿Cómo es posible este diagnóstico? ¿Debió pedir glucemias venosas o S.O.G o ambas?

El juicio médico le ha hecho aplicar al facultativo una frase de seis palabras contenidas, que únicamente aparece una sola vez, en la Guía completa y ausente en la versión resumida y en la Guía rápida, pero que constituye el primer pilar del diagnóstico, independientemente de si las glucemias deben ser venosas o capilares, si deben ser basales de una u otra cifra o si se debe o no realizar S.O.G.
La frase es: “.., en ausencia de una hiperglucemia inequívoca,...

La Guía no aclara lo que es una “hiperglucemia inequívoca” y hace desaparecer el concepto en las guías (resumida y rápida) que tendrán mayor lectura que la completa, esto es un sesgo por simplificación.
Para completar el error, los autores inducen a pensar que la clínica es la que traduce la presencia de una hiperglucemia inequívoca y esto por sí solo merece un comentario aparte.

1º)La clínica de la Diabetes tipo 2, en la que los pacientes suelen mantener una reserva pancreática próxima al 50% no debe ser la extrapolación de la clínica de la tipo 1, que suele aparecer en los pacientes con reservas menores al 10%, salvo en fases tardías de la diabetes tipo 2, en las que el deterioro pancreático es manifiesto o en fase de descompensación aguda por eventos sobrevenidos.

2º)El riesgo de la tipo 2 radica en el coma hiperosmolar, no en el cetonémico. Si en el debut aparecen cuerpos cetónicos, estamos obligados a descartar una tipo 1 de debut tardío, lo que evitará la utilización inicial de A.O. en pacientes que lo que realmente necesitan es insulina.

3º)El inicio de la diabetes tipo 2 es asintomático, únicamente detectable por alteraciones analíticas de la glucemia, cuyos puntos de corte son deducciones aproximativas por consenso, como ya dejaron explíta cuando se revisaron los valores de la glucemia basal a 126 mg/dl. La clínica atribuida de poliuria, polidipsia, polifagia, etc., (podríamos llamarle clínica clásica), corresponde a un páncreas muy deteriorado por lo que la clínica aparecerá tardíamente.

4º)Existe un espacio mal definido entre el inicio asintomático y el deterioro que traduce la clínica clásica, las cuestiones a plantear entiendo que pueden ser: ¿Cuál es la clínica de signos y síntomas que debemos buscar y atribuir entre ambas fases? ¿Cuál es la clínica propia de la diabetes antes de un deterioro propio que se manifiesta por la clínica clásica?
La respuesta nos definirá la clínica propia de la diabetes tipo 2 en su inicio y evolución, pero si aún no está definida habrá que asignarle la categoría de “inespecífica”.

Respecto a la cifra de corte por consenso del T.T.O.G.:

1º)La fisiopatología nos dice que en la mayoría de los diabéticos tipo 2, la primera fase de la secreción de insulina es lo primero en alterarse y de esta manera se justifica la utilización de la T.T.O.G. como método diagnóstico, ya que la primera glucemia en alterarse será la de las dos horas tras esta prueba y que es conocida como “postprandial”.

2º)Los epidemiólogos nos aclaran que el riesgo CV está relacionado con las hiperglucemias postprandiales y que comienza a incrementarse como factor independiente de riesgo CV en cifras que hoy hacemos corresponder con T.A.G., glucemias postprandiales en valores(140-199 mg/dl a las 2 horas), sin poder precisar el punto de corte.

3º)El término “prediabetes”, atribuido a este grupo, pone de manifiesto que entre estos pacientes existen diabéticos y que con mucha probabilidad el criterio diagnóstico de 200mg/dl a las 2 horas del TTOG debe ser revisado a valores inferiores a los actuales, ya que esta cifra identifica bien a los diabéticos, pero no al inicio del incremento del riesgo CV, que sería el punto de partida de la clínica en sus fases iniciales, argumento que apoya la revisión de las cifras de corte del T.T.O.G. Pero para ello se deben dar dos circunstancias, la primera la aceptación del comienzo en la definición de una clínica "inespecifica" y la segunda el acuerdo en un nuevo punto de corte con lo que este fenómeno se corresponda.

4º)La reproducibilidad de la prueba es muy cuestionable pero si se revisan las cifras de corte a otras menores, es posible que se gane en reproducibilidad, con lo que se mejoraría la facilidad del diagnostico con esta prueba.

La cuestión a responder sería: ¿El inicio o la detección de las alteraciones glucémicas se corresponde con valores menores de 200 mg/dl en la T.T.O.G.?

En relación con el valor diagnóstico de la HgA1c:

1º)La HgA1c es un producto avanzado de la glicosilación que deteriora la función de la hemoglobina.

2º)La existencia de una cifra “normal”, rango de los valores en el 95% de la población sana, de proteína glicada significa que en condiciones normales de homeostasis glucémica también se da el fenómeno de glicación.

3º)Para que se de una elevación en los niveles de proteína glicada, por encima del margen mayor del rango de su nivel normal (6% en valor estandarizado) se precisa por un lado una elevación de la cifra de glucemia (mayor exposición) y por otro el tiempo necesario para que los enlaces de unión entre la glucosa y la proteína pasen de los iniciales covalentes a los definitivos e irreversibles iónicos (mayor exposición x el tiempo necesario = Hiperglucemia inequivoca).

4º)Por lo tanto valores que se alejen del valor mayor del rango de normalidad, indican una “hiperglucemia inequívoca”, independientemente de que no se haya establecido el consenso en la cifra de corte diagnóstica, que requiere para su acuerdo, vía A.D.A., I.D.F., O.M.S…, la estandarización de la prueba internacionalmente.

5º)Queda un tanto "pistojo" mencionar un punto de corte de 5,9% como de "falta de evidencia suficiente" y a la vez estimular la investigación, cuando se carece de un "gold standar", por falta de acuerdos y por falta de estandarización de los métodos de su medida.
El argumento de que no se use para el diagnóstico carece de fundamento, haya o no pruebas, porque por las mismas razones o argumentos tampoco podríamos usar ni la glucemia basal en su valor 126mg/dl, ni el 200 mg/dl a las 2 h. del T.T.O.G., ni el 200 mg/dl de glucemia al azar, ya que todos los puntos de corte aceptados obedecen a los acuerdos de consenso, aún sabiendo que las cifras reales son más bajas.

Sobre la glucemia capilar:

Solo comentar que cualquier glucemia al azar que se realice en nuestro medio será casi siempre capilar, por lo que su utilidad diagnótica es irrefutable.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de DM 2

1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) y una glucemia plasmática al azar (a cualquier hora del día) >200 mg/dl.
2. Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso >126 mg/dl. Ausencia de ingesta calórica en las 8 horas previas.
3. Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso >200 mg/dl a las 2 horas de test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).


En esta tabla encajan muy pocos diabéticos en sus fases iniciales. Lo que la Guía no aclara, ni establece, es que se requieren dos criterios de la tabla para establecer una “hiperglucemia inequívoca”, bien sea por repetición de la misma o por complementariedad entre ellas, lo que hace la tabla más flexible, práctica y real.

Lo frecuente en la clínica y más cuando estamos buscando los diagnósticos precoces, es encontrar situaciones intermedias, de tal manera que solo la combinación de situaciones completa los requerimientos diagnósticos.

Una glucemia al azar a cualquier hora del día >= de 200 mg/dl que siempre será capilar en el medio en el que trabajamos, tiene el mismo valor que una glucemia en plasma venoso >= de 200 mg/dl tras T.T.O.G. y así sucesivamente.

La paciente del ejemplo no encaja en ninguna de las situaciones y a la vez encaja en varias:

Tiene una glucemia al azar >= de 200 mg/dl, si alguien se pregunta donde está que busque en la glucosuria y en su explicación encontrará que el dintel renal de la glucosa se encuentra en torno a 250 mg/dl., por lo que la paciente en el tiempo en que se formó su orina tenía una glucemia > de 250 mg/dl, salvo excepciones.

El resto de los valores de glucemia requeridos los encontrará resumidos en el valor de su HgA1c. (aumento en la exposición x tiempo para la alteración = hiperglucemia inequívoca)
Ambas pruebas, la glucosuria y la HgA1c alterados son útiles en la identificación de una “hiperglucemia inequívoca”, base diagnóstica de la diabetes tipo 2.

Hasta aquí solo he tratado de expresar el mar de claros y oscuros en que nos movemos en una patología tan propia de la A.P.

La progresiva repetición y reducción conceptual desde la Guía completa hasta la llamada Guía rápida traerá consecuencias cuando desde las gerencias se trate de aplicar en los contratos programa. Resulta imposible a día de hoy alcanzar el 100% de los diagnósticos de los esperados, porque estamos subdiagnosticando.


Los autores de la guía saben todo lo aquí descrito. Debieran de replantearse una nueva redacción de este capítulo.


(Continuará)



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Esta obra está bajo una
licencia de Creative Commons.

domingo, 14 de diciembre de 2008

"desburocratizar las consultas de AP"

Al parecer y desde una incicitiva surgida hace más de un año en Salamanca, llevada a cabo por J.C. Olazabal y sus boys, que fue seguida por el grupo madrileño y que se extiende por toda la geografía, ahora nos toca a nosotros.

Porque una consulta médica ya no se bien lo que es, pero se lo que no es y no es, ni una oficina de hacienda, ni una suscursal de los servicios sociales de la diputación, ni un despacho de lacayo de las "mutuas", ni un despacho administrativo de un bufete de abogados, ni una sucursal de la oficina de adopciones, ni una delegación de las federaciones deportivas, ni el despacho donde se recogen los justificantes por falta de asistencia a las escuelas o empresas, ni el despacho del secretario del especialista, ni el lugar de reparto de tickets de ambulancia, ni el escribiente de certificados estudiantiles, ni ese largo eeetttccc. que todos conocemos.
Y si así fuera, se me antoja que 10 años de formación resultan excesivos para ser un lacayo de burócratas con menos formación.
Alguien está utilizando muy mal un recurso, si quiera sea por el valor añadido de los papelitos en cuestión.
Así que me adhiero a la propuesta y paso a pegar y copiar lo que me ha llegado, a sabiendas de que no participo en ninguna sociedad de este país, lo que no impide que tenga amistades hasta en el infierno.

Rafael Gracia Ballarín escribió:

Estimados amigos:
Es posible que sepáis que Osatzen va a iniciar una importante campaña para desburocratizar las consultas de AP. Está enviando e.mails a los socios de los que dispone dirección pero ni son muchas, ni siempre buenas, ni sabemos si llegará bien por lo que aun a riesgo de duplicar yo me sumo a la campaña y os envío también toda la información en el siguiente correo.
Sería muy bueno que uno de cada centro acudiera a la reunión del miércoles 17.
Un saludo.

Rafi corasón:
He recibido esto.
Por mi parte imposible moverme el 17, pero si quereis multiplicar por el infinito la convocatoria solo hay que utilizar el correo de osaki y difundirlo a todas laas direcciones o seleccionar las de primaria,
¿La pillaste?
Un abrazo por mi parte haré lo que pueda.



Estimado socio:



Debido a imprevistos de última hora, recurrimos al correo para ponernos en contacto contigo.



Es posible que conozcas las medidas queremos promover desde Osatzen, en colaboración con la Asociación Vasca de Pediatría de AP (AVPAP) para desburocratizar las consultas de Atención Primaria.

Te adjuntamos una nota informativa donde se resumen las distintas medidas que propugnamos, así como su justificación funcional y legal. También te remitimos las notas explicativas dirigidas a los pacientes y a los compañeros del segundo nivel, que difundiremos por distintos medios, para que tú también las puedas emplear si te resultan útiles (distribuyéndolas por las salas de espera o enviándolas a tus especialistas de zona junto con el volante de derivación).



Puedes encontrar el documento completo de la desburocratización en consultas de AP, estas notas y toda la información/ documentación que se vaya generando durante este proceso en nuestra web www.osatzen.com

Donde, como verás, también tienes la posibilidad de debatir y opinar sobre estas medidas.



Estas invitado a asistir a la reunión donde se explicarán y debatirán estas propuestas. Esta tendrá lugar el próximo miércoles 17 de Diciembre en la sede de OSATZEN; c/ Blas de Otero 10, bajo de Bilbao.

Puedes traerte un pendrive para copiar la presentación si quieres aprovecharla para difundirla en tu centro.



Nuestra propuesta es dejar de hacer las tareas no propias de los médicos y pediatras de AP a partir del 31 de enero de 2009. Osakidetza conoce este documento desde principios de octubre y a finales de noviembre fue informada de la fecha de inicio de estas medidas. Esperamos que en este plazo que se tomen las medidas oportunas para que el proyecto arranque de una forma natural.



Te animamos a reenviar este correo a todos los médicos de AP que se puedan sumar a la actividad.



Para cualquier duda puedes ponerte en contacto con nosotros a través de la web o a través de esta dirección de correo electrónico.





Un cordial saludo






La Junta Directiva de Osatzen

Famili medikuentzako eta pediatrentzako kontsulten
desburokratizazioaren proposamenen ezarpena.
Adiskide agurgarri hori:
Jadanik jakingo duzunez, azken urtean zehar beste Autonomia-erkidegoetan
Lehen Mailako Arretako kontsultetako desburokratizazioaren bidean aurrepasa
nabariak eman dira. 2008ko urtarrilean SVMFIC (Sociedad Valenciana de MfyC) hasi
zen, bere gestio-taldean landu zuen agiri batean oinarritua, 2008ko irailean Lehen
Mailako Arretako Elkarte zientifiko ezberdinak aho batez onartu ondoren martxan
jarri da Madrilgo Erkidegoan, autonomi-erkidego bietan arrakasta izanez. Bai
CAMFIC erakundeak (Sociedad Catalana de MfyC), baita SEXFYC erakundeak
(Sociedad Extremeña de MfyC) udazken hontan martxan jarriko dituzte aipatutako
neurriak.
Azkenengo hilabeteetan eta aipatu ditugun agirietan oinarriturik lanean hasi
ginen Osatzen erakundearen zuzendaritza-batzordeko kideok, gure helburua
desburokratizazioa bultzatzea izanik Lehen Mailako Kontsulteetan. Urrian,
azkenengo agiria Osakidetzari aurkeztu diogu jadanik ezarpena adosteko asmoz.
Datorren hilabeteetan proposatuko dizkiogun neurriak martxan jar daitezen behar
diren aldaketak aginduko dituztelakoan gaude.
Osakidetzaren ixiltasuna dela eta, azaroaren 26an bildu ginen AVpap, EFEKEZE,
Osalde, UMAP, Bizkaia eta Gipuzkoako Mediku Elkargo Ofiziala eta OSATZEN. Bilera
horretan, denon artean, neurri hauek 2009ko urtarrilean 31an martxan jartzea
erabaki genuen.
Halaber hasiera data arte, pazientei egin dugun agiriaren bidez
(www.osatzen.com eta http://www.avpap.org) edo beste bailiabide batzuen
bitartez aipatutako neurrien berri ematera animatzen zaituztegu. Oso garrantzitsua
da pazienteekin batera aritzea daukagun helburua lortzeko. Gure helburua
kontsultetan egunero egiten dugun lanaren kalitatea hobetzea da, eta gure
proposamena urtarrilaren 31tik aurrera agirian agertzen diren neurriak martxan
jartzea da.
Desburokratizazioaren agirian bildutako atal guztiak indarrean dauden arau
eta legeetan onartuak daudela uste dugu.
Hona hemen egiteari utziko diogun iharduerak:
• Errezetak:
- Besteek eginiko (Arreta Espezializatua) errezetak hurrengo
azterketararte.
- Mediku Espezializatuak egindako tratamenduen jarraipenak Lehen
Mailako Arretan desegokiak deritzogunak.
http://www.osatzen.com / http://www.avpap.org


ZUK ETA BIOK ELKARREKIN ZURE ZAINKETA HOBETU DEZAKEGU
Osasun zentroetako erabiltzaileei eta pazienteei zuzendutako
argibidea
Kontsultara hurbiltzen zaren bakoitzean, zure itxaronaldia murrizteko , zure arreta
sanitarioa hobetzeko eta zu arduratzen zaituen kezkari denbora gehiago eskaini ahal izateko
asmoz, 2009ko urtarrilaren 31etik aurrera Osasun Zentro honetan martxan jarriko ditugun
arauen berri ematen dizugu.
Gogoratzen dizugu arau hauen ezarpenaz indarrean dagoen legearen araberakoa dela.
1- Mediku espezialistek kontsulteetan edota ospitalean, urgentzietan edo solairuetan, zure
prozesuarekin erlazionatuta dagoen edozein dokumentu zure eskura jartzeko betebeharra
dute: Errezetak, txostenak, analisiak egiteko eskaera-orriak, anbulantziaren eskaera-orriak
eta abar, eta zuk eskatzera eskubidea duzu. Tratamendu hasierako errezetak edo beste
espezialisten probak-eskaerak ez dira lehen mailako arretan eginak izango, ez famili
medikuek ezta pediatrak ere.(1,2)
2- Osasun-txostenetan (gaixoaldi-bajak, lan-ikuskaritza, oposaketak, balnearioak, enpresak
eta abar) zuree historia klinikoan agertzen diren datuak baino ez dira agertuko eta zure
medikuak eta Osasun Sailak dituen orri-formatuan egingo dira.(1,3,4)
3- Zure botikariak, dentistak edo mediku pribatuak egindako prescribuak ez dira
transkribatuko errezeta ofizialetara, zure medikuaren irizpideen arabera geratzen direlarik
salbuespenak.(4)
4- Begiratuak izan ez diren gaixotasunak ezin dira egiaztatu. Lanera ez joateagatik
egiaztagiria behar izatekotan ahal duzun heinean egunean arreta jasotzen saiatu behar zara,
bai mediku batekin ordua eskatuz Arreta-Jarraituko Puntu batera hurbilduz, edo gauez bada
mediku telefonoz abisatuz.(5)
5- Adingabekoei ez zaie egiaztagiririk egingo ikastetxe edo institutorako, beraien tutoretza
gurasoen edo tutoren ahalmena baita.(6)
Neurri hauekiko errespetuak zure Osasun Zentroan osasun arreta hobetzea du helburu,
alferrikako itxaronaldiak ekidinez eta zure eskura osasun-arazoekin laguntzeko profesional
talde bat jarriz.
Eskerrik asko zure laguntzagatik
(1) Ley 41/2002. Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
(2) Circular 2/2003. Utilización de las recetas oficiales del SNS.
(3) Real Decreto 575/1997. Regulación de la gestión de la incapacidad temporal.
(4) Real Decreto 1030/2006. Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
(5) Ley Orgánica 10/1995. Código Penal.
(6) Código Civil. Libro I. Título VII.


http://www.osatzen.com / http://www.avpap.org
Aplicación de las propuestas de desburocratización de las consultas
de MF y pediatría de AP.

NOTA PARA M.F. Y PEDIATRAS DE A.P.

Estimado compañero:
Como ya sabrás, se han dado importantes avances en la Desburocratización de las consultas
de Atención Primaria en otras Comunidades Autónomas en el último año. En enero de 2008,
comenzó la SVMFIC (Sociedad Valenciana de MFyC), en base al documento elaborado por su
GRUPO DE GESTIÓN, en septiembre de 2008 se ha puesto en marcha en la Comunidad de Madrid
tras el consenso de las distintas Sociedades Científicas de MF y pediatría de Atención Primaria,
siendo un éxito en ambas CCAA. Durante los meses de verano, tanto la CAMFIC (Sociedad
Catalana de MFyC) como la SEXFYC (Sociedad Extremeña de MFyC) están en marcha con el
propósito de iniciar estas medidas a lo largo de este otoño.
En los últimos meses, y apoyándonos en los documentos elaborados por estas sociedades
federadas de semFYC, la Junta Directiva de OSATZEN ha estado elaborando un compendio de
medidas encaminadas a eliminar las tareas burocráticas no propias del médico de familia y
pediatra de nuestras consultas de Atención Primaria. El documento final (disponible en
http://www.osatzen.com) ha sido presentado a la Consejería de Sanidad y a OSAKIDETZA a
principios de octubre.
Dada la ausencia de iniciativa de Osakidetza en este sentido, el 26 de noviembre nos reunimos
AVap, EFEKEZE, Osalde, UMAP, Colegio de Médicos de Bizkaia y Gipuzkoa y OSATZEN decidiendo
poner en práctica estas medidas a partir del 31 de enero de 2009. El 27 de noviembre se informó
al Foro de Atención Primaria de nuestra decisión.
Durante este tiempo os animamos a informar a vuestros pacientes y especialistas de zona de
dichas medidas con los documento que vamos a elaborar al efecto (que estarán disponibles en
http://www.osatzen.com y en http://www.avpap.org), u otros similares que consideréis
oportunos. Es importante el esfuerzo de todos para conseguir el éxito y la consolidación de las
mejoras.
Consideramos que todos los puntos recogidos en el documento de desburocratización se
atienen a la normativa y legislación vigente. En aras de la mejora de la calidad de la atención en
las consultas médicas de Atención Primaria y de la comodidad y seguridad de nuestros pacientes,
nuestra propuesta es que a partir del 31 de enero de 2009, dejemos de realizar en nuestra
actividad diaria las tareas que figuran en dicho documento, y que resumimos a continuación;
- Recetas de prescripciones realizadas por médicos de Atención Especializada que no se
consideran adecuados por el médico de familia, así como cualquier prescripción delegada que
no vaya acompañada de un informe COMPLETO del especialista que lo indica (datos del
paciente, datos del facultativo, diagnostico y principio activo que prescribe).
- Recetas que requieren informe de otro especialista para su visado por inspección.
- Recetas indicadas en el ámbito privado, incluidas las del plan de choque (o servicios
concertados con Osakidetza).
- Justificantes de ASISTENCIA a consulta. Sugiriendo el cambio de lugar de entrega del mismo
al AAC (área de atención al cliente) de cada centro.


NOTA PARA ESPECIALIZADA

Estimado compañero:
Como ya conoces, todos los médicos del Sistema Público de Salud tienen la obligación de escribir
en receta oficial las prescripciones que realizan, de forma íntegra en los tratamientos cortos, y al
menos la primera receta en los tratamientos prolongados (Dirección General de Asistencia
Sanitaria; circular 2/ 200. Utilización de recetas oficiales del SNS). Sin embargo, es práctica
habitual en numerosos servicios el incumplimiento de esta normativa, causando con ello
molestias innecesarias y riesgos para la seguridad de los pacientes así como sobrecargando a
otros compañeros.
Recientemente la Asesoría Jurídica del ICOMEM ha avalado que la libertad de prescripción,
recogida en la Ley 29/2006 de 21 de julio, exime al médico de la obligación de transcribir en
receta oficial los medicamentos pautados por otro facultativo, si no estuviera de acuerdo o no
tuviera la información suficiente.
Por todo ello, los médicos de familia y pediatras de Atención Primaria de Osakidetza, no
realizaremos a partir del 31 de enero de 2009 ninguna receta de tratamientos agudos o
crónicos, emitida por otro profesional, incluyendo consultas externas, altas y urgencias en todos
los ámbitos (público o privado- concertado), que no cumpla todos y cada uno de los siguientes
aspectos:
- Identificación del paciente.
- Identificación completa del facultativo emisor.
- Diagnóstico.
- Principio activo indicado con su posología y duración.
- Fecha de emisión.
- Primera receta en formato oficial.
Tampoco realizaremos aquellas recetas que requieren de un informe de otro especialista
(distinto del MF o pediatra de AP) para su visado por inspección.
Así mismo, no es infrecuente que desde algunos servicios hospitalarios y consultas externas
(públicos y privados- concertados) se remita al paciente a atención primaria para trámites
burocráticos generados en estos (solicitud de preoperatorios, pruebas complementarias,
certificados para la inspección médica, volantes para ambulancias, etc).
Esta práctica hace dar vueltas inútiles al paciente y sobrecarga nuestros servicios. Además,
según la Ley 41/2002 (Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica) tampoco estamos obligados a realizarlos. Es por ello que a
partir del 31 de enero de 2009 también dejaremos de realizarlos teniendo que hacerlo el
profesional generador del trámite o su Servicio de Atención al Paciente (SAPU)..
El objeto de estas medidas es que cada proceso se realice donde es mejor, más sencillo y seguro
para el paciente y el conjunto del sistema.
Gracias por tu tiempo, en especial si ya lo hacías de esta manera, confiamos en que entre todos
contribuiremos a hacer más cómoda y segura la asistencia de nuestros pacientes.
Un cordial saludo


NOTA PARA LOS PACIENTES

USTED Y YO PODREMOS CAMBIAR SU CUIDADO A MEJOR
Información a los pacientes y usuarios de los centros de salud
C
on el fin de mejorar su atención sanitaria, disminuir su espera y rentabilizar el
tiempo necesario para tratar su problema, le informamos de las normas que a
partir del próximo 31 de enero de 2009 se aplicarán en este Centro de Salud.
Le recordamos que estas normas son en aplicación de la ley vigente.
1.- El médico del centro de especialidades o de planta del hospital o de urgencias
tiene la obligación de facilitarles las recetas, informes escritos o petición de pruebas
o revisiones que le prescriban o soliciten, y usted tiene derecho a exigírselas. Las
recetas de inicio de tratamiento o peticiones de pruebas de otros especialistas no
serán realizadas por su médico de familia o pediatra. (1, 2)
2.-Los informes médicos (para bajas por enfermedad, inspección, oposiciones,
balnearios, empresas, guarderías, etc) se limitan exclusivamente a lo que consta en
su historial y se realizan en el formato de papel que su médico dispone. (1, 3,4)
3.- No se transcribirán a recetas oficiales los medicamentos prescritos por el
farmacéutico o por servicios privados médicos o dentistas, quedando a criterio de
su médico las posibles excepciones. (4)
4.- Si precisa justificación médica de inasistencia al trabajo por enfermedad, haga
lo posible por ser atendido en el día (bien solicitando una visita con un médico, o
acudiendo a un Punto de Atención Continuada, si es en horario nocturno o
poniéndose en contacto con su médico). No se pueden certificar enfermedades que
no han sido comprobadas. (5)
Si el justificante es por asistir a consultas fuera del centro de salud (hospital,
dentista,…) a de ser en dichas consultas donde le extiendan los justificantes para el
trabajo.
5.- No se harán justificantes a menores de edad para su colegio o instituto. La
tutela de los menores es potestad de sus padres o tutores.(6)
El respeto a estas medidas pretende mejorar su atención evitándole esperas
innecesarias y disponiendo en su centro de salud de un equipo de profesionales
preparado para ayudarle en sus problemas sanitarios.
Muchas gracias por su colaboración.
(1) Ley 41/2002. Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
(2) Circular 2/2003. Utilización de las recetas oficiales del SNS.
(3) Real Decreto 575/1997. Regulación de la gestión de la incapacidad temporal.
(4) Real Decreto 1030/2006. Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. (5) Ley Orgánica 10/1995. Código Penal.
(6) Código Civil. Libro I. Título VII.


Parecen estar de acuerdo ambas sociedades.


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lunes, 8 de diciembre de 2008

Lectura crítica de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 – II

(Aquí pueden encontrar la Guía)
Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: "Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)"


Corresponde el Cap. 4, a la Epidemiología. (Pag. 35-36-37)

Los datos son los datos, aunque tal vez las interpretaciones sean diferentes.

A mi juicio hubiera sido conveniente exponer estos datos, si quiera sea por el respeto que se merece quienes se embarcaron en estudios de esta envergadura.

Es necesario admitir que la distribución de la prevalencia no tiene porqué ser homogénea en la geografía del país.



En esta tabla llama la atención la evolución de las cifras en 15 años y no puede ser considerado el efecto de la reducción de las cifras en los criterios diagnósticos, porque el estudio Burriana utiliza los criterios OMS 1985.

Además según este estudio hemos superado el equilibrio del 50% entre conocida y desconocida, alcanzando (3/4), elemento que también se produce en el estudio canario Guía que alcanza (2/3).




Se pueden hacer muchas lecturas pero la mía es que los médicos de A.P. lo estamos haciendo bien.

No obstante para superar las cifras actuales tendremos que afinar en la búsqueda.

A la vista de estos datos, parece existir una discordancia franca con los manifestados por el documento “Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud”.

Efectivamente nuestros diabéticos tipo 2 fallecen de eventos cardiovasculares, principalmente cardiacos y destacaría de la Guía de Práctica Clínica, en este capítulo los referidos a “macroangiopatía” ya que van a tener relevancia a la hora de abordar la terapia de estos pacientes.

Le neuropatía aparecerá al final de la vida y complicará el abordaje de los eventos cardiovasculares como la ICC. Situación en la que nos encontramos en una soledad incierta por la falta de visión y formación de los cardiólogos en este terreno, según se pone de manifiesto en una encuesta realizada y publicada por su sociedad científica.

Lo mismo ocurre con el llamado “pie diabético”.

Para terminar este apartado sobre la epidemiología destacar que solo el 68,5 de la CC. AA. tiene una coordinación entre AP y especializada que como dato bruto ya es por si mismo pobre, pero si además nos planteamos cuantas tienen establecidas las relaciones entre:AP-Endocrinología-Cardiología-Traumatología-Neurología-Digestivo-Oftalmología-Nefrología-Dermatología-Cirugía vascular, el panorama es desolador.
Aquellos sobre los que recae su atención, al menos los que han contribuido a diagnosticar tres de cada cuatro diabéticos, sentimos una triste soledad penosa, muy lejana en su resumen con la conclusión final de la Guía de Práctica Clínica en este apartado cuando dice: “Como conclusión, todos los indicadores y datos mencionados muestran que es preciso continuar mejorando la atención a la diabetes dentro del Sistema Nacional de Salud”.

Entiendo que está todo por hacer.
Otros por el contrario entienden que: estamos “progresando adecuadamente”. Es posible que así sea y esté viendo la botella como un pesimista, pero cuanto más diagnosticamos, mayor es el problema, mayor el desastre de no tener donde enviar a nuestros pacientes evolucionados y mayor nuestra soledad triste y penosa.




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viernes, 5 de diciembre de 2008

Lectura crítica de la “Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2” – I

(Aquí pueden encontrar la Guía)
Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: "Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)"





A modo de introducción.

Será conveniente situar desde la crítica y en líneas generales si el diseño y los contenidos de la “Guía” satisfacen las expectativas de los colectivos a los que afirma ir dirigida.

En segundo lugar habrá que admitir la imposibilidad de someter al tapiz de la “Medicina Basada en Pruebas”(MBP), todas las posibilidades de actuación de la práctica clínica y comprobar si estas actuaciones, que pueden quedar fuera de la MBP, han sido contempladas.

Además se debe de admitir que cualquier protocolo o guía está sujeta al sesgo de los autores, de la misma manera que esta crítica está sujeta a la interpretación del autor y todo ello a pesar de esforzarse en ser objetivo en las interpretaciones.

Es necesario precisar que en el sistema mixto en el que desarrollamos nuestra actividad, el llamado “conflicto de intereses” no tiene porqué estar sujeto únicamente a la relación con las industrias farmacéuticas. Estamos sujetos también a influencias con las administraciones empresariales, para las que trabajamos, por posibles agradecimientos por los puestos que ocupamos, a las presiones de las organizaciones a las que pertenecemos (conocido como “comportamiento de clanes”) y de estas con sus patrocinadores. A las estructuras de poder desarrolladas en torno al tema de la diabetes que generan selecciones de individuos, de tal manera que en este tema que nos ocupa siempre veremos a los mismos individuos y todos sin conflicto de intereses o estos únicamente relacionados con inocentes asistencias a congresos, sin olvidar que hay alguna distancia entre Granada y Sydney. En cualquier caso el llamado “conflicto de intereses” en el mundo de la Diabetes y en este país, constituye un entramado de una gran complejidad que aumenta el sesgo, ya que los participantes en ella no son independientes y tampoco lo son entre si.
Por no alargarme únicamente mencionaré un monográfico en “Endocrinología y Nutrición”, en los que se puede alucinar con la defensa del “Exubera” después de su retirada, así como una editorial en “Avances en Diabetología” sobre la defensa que hace en las conclusiones del ACCORD.
De existir la posibilidad de que hubiera algún independiente, hubiese sido vetado en su participación, como ya ha ocurrido en otras tantas situaciones.
Estos hechos que menciono son simplemente aclaratorios, sin que ello signifique la posible bondad de la guía.

También conviene no perder de vista, su coherencia interna, es decir que no existan contradicciones entre los conceptos que se expresen y de la misma manera valorar su validez interna y externa.

Desde el punto de vista del diseño y haciendo bueno su título de “Guía de Práctica Clínica”, creo que se podría utilizar la formula de entrada por vías de situaciones prácticas, siguiendo e incluso enriqueciendo la fórmula empleada por la Guía de la Joslin. Aparentemente se pueden considerar opciones en la estructura, pero en este mundo hay poca MBP con calidad práctica, mientras que los clínicos nos enfrentamos diariamente a situaciones diferentes.

Centrar la Guía en la MBP, la empobrece, aunque en apariencia nadie la pueda cuestionar. La búsqueda de los meta análisis, en el mundo de la Diabetes, es a la MBP como el santo grial para los frailes de finales del primer milenio. Los autores de la guía aceptan dos variables de suma importancia, por un lado (Pág. 35) afirman: “La macroangiopatía o afectación macrovascular tiene un inicio más temprano, una evolución más agresiva y afecta más a la mujer. La población diabética tiene un riesgo ajustado mayor que la no diabética (2,6 en la mujer y 1,7 en el varón) de padecer cardiopatía isquémica (angina, cardiopatía isquémica silente, infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita) (2)”. “; Por otro lado (Pág. 37) se recoge: “El grupo del GEDAPS, pionero en la evaluación de la atención de la diabetes en atención primaria en España, ofrece datos desde 1998 hasta 2002, tanto de proceso como de resultado, en una muestra de 8.000 pacientes. En su evaluación del 2002, la cifra media de hemoglobina glicosilada (HbA1c) fue 7,2% ± 1,5;”
Por ambas razones pregunto:

1º- ¿Se pueden aceptar los trabajos que no reúnan 50% por cada sexo y que los resultados no vengan planteados por sexos?

2º- ¿Si la HgA1c no está estandarizada se puede seguir concluyendo que la media de una población de 8.000 personas es de 7,2%? ¿Son aceptables las comparaciones de las medias brutas en HgA1c, si los valores no son comparables?

Por aclarar en mi población 7,2 supera las 5 DS de la media de mi población (Rango 4,3-5,9, Media 5,1, DS 0,4), mientras que quien cuente con la estandarización supone algo mas que 4 DS, ¿Es esto comparable?
Los autores afirman la existencia de estas dos variables, pero no modifica la selección de los trabajos.

Hacer lecturas concluyentes de los llamados meta análisis conteniendo estas dos realidades y otras, no es propio de la MBP, si no son admisibles las pruebas que nos ofrecen, pues no lo son y no pasa nada. Lo contrario es repetir hasta la saciedad una verdad sesgada, esperando que por repetirla se convierta en incuestionable.

La Guía se presenta en cuatro formas, "on line", CD, Libro y forma abreviada.


Seguiré con el Cáp. II otro día.












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martes, 2 de diciembre de 2008

¡Pero como somos!



No puedo considerarme diferente, en cualquier caso soy uno de esos que queda bajo la curva de Gauss, aunque no consigo saber en que punto del área bajo la curva me encuentro.


Desde mi lugar de privilegio, este observatorio me presenta con reiteración una pregunta que retumba en mi cabeza: ¿Con cuantas personas ha consultado este paciente antes de acudir a mi consulta?


Para un médico de corta experiencia, esta pregunta no suele existir y cuando se la planteas, se le suele romper el equilibrio de pensar que él es el recurso infalible en cuestiones de enfermedad y tratamiento.


A Consuelo, cuando se le presentaron unos dolores en su rodilla que le impedían cumplir con sus dedicaciones, optó por buscar en su entorno alguien que tuviera o hubiera tenido algo similar y presupuso que su tratamiento le iría a ella igual de bien.

Pasados unos días y al no encontrar alivio su dolor vino a la consulta. Tras relatarme su problema pasé a explorarle la rodilla, cuando descubrí que una especie de apósito cubría su rodilla.


Médico- ¿Qué es esto, Consuelo?

Consuelo- Verá doctor, es que como me dolía tanto, le conté a una amiga lo mucho que me dolía y ella me dio esto para pegar, porque a ella le quitaba los dolores, pero a mi no me hecho nada.

M- ¡Pues menos mal!

Si a esta paciente el parche de fentanilo, que se colocó con toda lógica sobre la zona que le dolía, le hubiera ido bien, también hubiera venido pero únicamente a solicitarme la correspondiente receta y hubiese quedado para después la conveniencia de un tratamiento diferente.


No todos son así, los hay que no vienen nunca, estos son muy peligrosos cuando aparecen, son aquellos a los que se les aplica el “si hubiera venido antes” o el “¿pero donde ha estado usted?”, principios de prepotencia que adolecen del respeto que los ciudadanos tienen al ser libres de acudir.


También los hay que vienen casi directamente, generalmente dirigidos por un consejo ajeno del tipo “vete ahora mismo” o el “te tiene que ver un médico”. En estas ocasiones una voz no anónima suena gozosa al otro lado del teléfono, porque por una vez te dará una orden.


Teléfono- ¡Estás de guardia! ¿Lo sabías?

Médico- No me había enterado.

T- Es que hay un paciente que viene urgente, es un desplazado. ¿Te lo meto?

M- Ya ves como llevo la mañana…

T- ¡Te lo meto!

M- ¡Vale! Pero despacio que suba y que espere.

(Conversación textual)

Pasan unos minutos hasta que termino con el paciente que ya estaba en la consulta y llamo al urgente, pero no está y me informan que se ha ido. Los pacientes que pertenecen a un cupo se conocen y como en cualquier rebaño, el elemento extraño es identificado en el momento de su aparición.

En esta situación decido pasar al siguiente y confirmo que no se trata de ninguna urgencia, pero tampoco nadie le ha dicho que espere.

Mas adelante el extraño en el rebaño se introduce en la consulta, la interrumpe y exclama:

Extraño- Llevo esperando una hora.

M- No, usted lleva esperando 15 minutos.

E- ¡Vaya borde! ¡Pareces de Bilbao!

M- De Deusto, casi, casi, el mismo centro.


Y desapreció.


Aunque el área bajo la curva de Gauss abarca al 95% de la población, es difícil saber donde nos situamos los particulares mortales y con frecuencia me parece que cada uno es su propia curva de Gauss.






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