Para el "Joven aprendiz"

lunes, 27 de diciembre de 2010

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Lectura crítica –III


A modo de inciso, antes de proseguir y si me queda ánimo.

Conviene detenerse unos momentos, porque son tantos los conceptos y sucesos que están ocurriendo que no se ni de qué estamos hablando, al abordar el tema de los crónicos.

Leía un acertado post escrito por al unísono por unos tales, RB y RC, a los que denominaré como “El Faro de Constantinopla”, el confesado despiste de las empresas farmacéuticas en el entorno de esto que llaman web 2.0 y a los que trataré de responder.

Casi simultáneamente apareció en “Facebook”, como por sorpresa, este “anuncio”:

¡Se trata de un Foro para pacientes que supongo “activados”!.

Me dio por pasear en algunas webs y encontré
¿..........?
que como no podía ser de otra manera nos lleva a:
 O-SAREAN(Osakidetza en red), como desarrollo del paciente “Stanford”, modelo ampliamente utilizado en el mundo mundial.
Stanford tiene todo mi reconocimiento, porque tiene entre sus docentes a un señor conocido como Reaven que, en un ejercicio de autocrítica, se replanteó la veracidad clínica de su hipótesis del Síndrome Metabólico, del que en este país seguimos hablando y que el propio autor hace años que abandonó, además esta institución en sus servicios de pediatría utiliza Rottweilers, por el equilibrio, serenidad y seguridad que transmiten a los niños. Es tanta y tan amplia la similitud entre mi realidad y la de Stanford……

Desde la óptica de un ejemplo práctico, supongamos que hemos activado una paciente con dislipemia (tomado del primer comentario al anuncio), que hace una pregunta a un “doctor” en Forumclinic y la respuesta es : ¿Porqué no haces esta pregunta en el foro?.
La persona que responde tiene entre sus méritos, “arquitecto de contenidos científicos del portal Telépolis”, ¡la madre que nos parió, la que se nos viene encima!. Si leemos el contenido del anuncio se nos pondrán los pelos como escarpias. Seguro que “El Faro de Constantinopla” ha tomado nota de las coordenadas de la deriva del alegre “submarino amarillo”.

Lo que me ha movido ha estas reflexiones ha sido el comentario de Fidel Codex:

Esto precisa un recorrido histórico desde la aceptación de los errores cometidos y que describe Fidel Codex, a los que añado aquellas desastrosas educaciones grupales hablando de sexo y drogas, sin el menor conocimiento de los abordajes grupales o los objetivos comunitarios, cuando nos descubrieron la importancia de la homogenización, de la selección de contenidos y su transformación en mensajes adecuados, la individualización de los grupos y su estudio previo a la educación, comprendimos los errores cometidos.

Lo que más me llamó la atención en mis comienzos fue la siguiente situación, cuando un paciente quería una segunda opinión sistemáticamente me solicitaba permiso y consejo respecto a quién le aconsejaba acudir. Recuerdo una paciente que se desplazó hasta Cataluña para realizarse un estudio hepático y al cabo de un tiempo recibí un talón del médico que le atendió con el importe de la proporción de mis honorarios de la factura. Además cuando la segunda opinión estaba relacionada con un enfermo encamado, se me solicitaba permiso para que fuera visto por otro compañero y el protocolo deontológico indicaba que la visita debía realizarse en mi presencia, con posterior intercambio de opiniones sobre las medidas a tomar.
Desde esta situación hasta la presente han transcurrido 30 años, en este tiempo han sucedido tantas cosas que me resulta imposible enumerarlas todas. Hoy a cualquier paciente de mi consulta le visita un extraño cuando estoy ausente o fuera del horario, otro extraño le verá en una interconsulta y si son varias serán varios los extraños, en el hospital ocurre exactamente igual, hace ya tiempo que se abandonó la costumbre de que en los reingresos el paciente fuera visto por el último facultativo que le dio el alta.

Una corriente de “racionalización” de la asistencia ha ido desarrollándose a medida que se aplicaban modelos de producción administrativos del tipo bancario, a fin de cuentas también son servicios, olvidando que los fenómenos de enfermedad no obedecen a principios de racionalidad. Los médicos nos hemos acostumbrado a la comodidad horaria y hemos preferido la despersonalización frente a la continuidad de cuidados, elemento propio de la profesión. La proliferación de los mal llamados “equipos” sin nombre ni apellido, las “unidades” de cualquier cosa, no son más que justificaciones y pantallas de autodefensa en la despersonalización El servicio contemplado desde las necesidades de la relación médico-paciente hubiera resultado más caro, pero no estaríamos en la situación de asalariados de franquicias.

Una vez en manos de los ingenieros de organización (RR.HH.), las barreras de comunicación han crecido como “muros de Berlín”, nadie tiene acceso a nadie, ni entre profesionales, sin pasar por los filtros interpuestos y para soslayarlos las iniciativas son actitudes individuales, mal vistas y que llegarán a penalizarse por saltarse los registros de actividad.

Una nueva cultura va haciendo su aparición en el Sistema, los Servicios han descubierto las ventajas de la llamada “Gerencia Única”, autentica zonificación de la asistencia hospitalaria. La inversión de las unidades de negocio, en el pago capitativo por población atendida, tiene muchas ventajas en las épocas de crisis, en los que la rentabilidad y el ahorro rentable ocupan todo el espacio. Volverán las facturaciones por segundas opiniones, por actuaciones en ajenos a la zona, nos contabilizarán los pacientes derivados, las analíticas, los tratamientos y ese largo etc. que en los últimos 30 años no he dejado de vivir. Volveré a escuchar:”…allí no quiero ir!”

No se si esto tiene “marcha atrás” o si el futuro nos empuja a una despersonalización total de la relación medico-paciente y del acto médico, pero es excepcional que el paciente escuche:”…si tienes cualquier cosa pregunta por mi y que me localicen, estaré en tal o cual sitio.”

Entenderá el lector que ¡no se si me queda ánimo!


Dedicado al "Faro de Constantinopla" y a Asunción Rosado a la que tanto le gusta Sabina.





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lunes, 13 de diciembre de 2010

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Lectura crítica –II

Este capítulo (De la pag. 7 – 20)

Consta de tres partes, la primera justificativa, la segunda de alternativas y la tercera eficiencias esperables.

Comienza en estas páginas una lluvia de datos brutos, que incluyen la Encuesta de Salud de la Comunidad Autónoma Vasca (ESCAV) y datos extraidos de Osabide. 

Echo de menos alguna pirámide poblacional comparativa que nos revelarán que los hombres mueren antes que las mujeres aunque se consideren más sanos o que determinada afirmación se justifique en que en esos grupos de población hay diferencias tan notables como que en la población de 1997 está incluida la brecha de la guerra civil y en la de 2007 la parte ancha del “baby boom” y que por la misma razón dentro de 20 años el número de incluidos será igual a los de 1997, pero que como consecuencia de las políticas de natalidad no contarán con personal que les asista.



No mencionar que parte del incremento en las prevalencias se deben a los “nuevos criterios diagnosticos que se utilizan, me hace sospechar que el autor o autores reales del documento forman parte de un departamento de comunicación, periodistas que encuentran “frases titular” como “argumentos fuerza”, dos ejemplos, el primero se corresponde con la frase que hace referencia a la diferencia entre 1997 y 2007 y la segunda: “Se observa que las patologías osteoarticulares y la diabetes son las enfermedades más frecuentes en la población vasca”. Pues ya ven señores periodistas, ¡v´aser que no!.


Si además hablamos de morbimortalidad……y no incluimos las neoplasias, ¿de que estamos hablando?. 
Detalles de este tipo no creo que haya profesional que sea capaz de no mencionarlos, ni tenerlos en cuenta.

Me resulta imposible seguir el hilo del discurso porque no encuentro relación entre las figuras, ni entre estas y el contenido. Si bien admito que el tema es importante, las razones no son el bombardeo de datos inconexos.

Hace mucho tiempo que la mortalidad es superior a la natalidad en esta Comunidad, parecería que son problemas diferentes pero son interdependientes.




Son pirámides de la CAV a las que he tenido acceso de reproducción.

La segunda parte habla de las alternativas, cuatro, todas importadas y siento un dolor íntimo.

 Antes del año 1986 y la aprobación del espantapájaros en que han convertido la Ley General de Sanidad (LGS), en este país ya había centros de salud que habían elaborado dos programas prioritarios, el de “Crónicos” que incluía todo lo que aquí se dice y el de “Crónicos domiciliarios” que además consideraba el envejecimiento de la población con problemas crónicos, ambos diseñados desde la realidad de la relación cotidiana con la población asistida. 
Paulatinamente todo el modelo diseñado en la LGS ha sido desmontado y los Centros de Salud reducidos al modelo ambulatorio de los tiempos de la dictadura.

Incluía la LGS la incorporación de asistentes sociales a los que he visto reciclados a Tecnicos responsables de area de atención al cliente (TRAAC) o a cronometradores de consultas, hasta su desaparición.

Como será el vaciado de contenidos de la LGS y el retroceso hasta el modelo ambulatorio de la A.P. que en mi nómina sigue poniendo: “Facultativo de EAP. Medicina General”, 25 años después. Lo considero una anécdota que traduce la real intención de todos los dirigentes que he tenido desde 1983 y que lógicamente incluye al actual responsable de la Conserjería, cuya visión de la Atención Primaria quedó plasmada en el “informe Abril”.

No comentaré la alternativa “americana”, porque este país no posee un tejido social como el americano, en el que los gobernantes ejercen con abstenciones mayores que el 50%, de ocurrir algo parecido aquí, a más de un político se le iban a caer los “calzonzillos”.

Veamos esos consejos de la O.M.S. en la adaptación que hace del modelo “americano”. Tres áreas:

a) Marco de Políticas Positivas

-Fortalecimiento de alianzas. Se trata de identificar agentes implicados y conseguir su colaboración. Dado el reparto de poderes creo que se refiere a conserjerías implicadas, departamentos de Diputaciones, servicios Municipales.
-Desarrollo y asignación de recursos humanos. El contratador será…de personal cualificado…se podrán asignar a subcontratas…hipotecas inversas…etc.
-Integración de políticas.
-Apoyo de Marcos Legislativos.
-Garantía de financiación adecuada.
-Liderazgo y apoyo.
Salvo que este país se haya transformado en Federal sin que me haya enterado, creo que esto pasa por una o mil interterritoriales o es la base de un nuevo acuerdo sobre la Sanidad y entonces estamos hablando de sostenibilidad, copagos y privatizaciones.
Es decir el documento modelo O.M.S., prepara un nuevo terreno de mercado, para lo que ya empiezan a considerarse pólizas complementarias.

b) Comunidad.

-Sensibilización y reducción del estigma ¿..?. Entiendo la buena intención de activar a la sociedad para un problema que afectará a todos los que no mueran de infarto, del tipo “deje pagados los gastos funerarios”. Pero sin alarmar.
-Impulso de mejores resultados a través del liderazgo y apoyo.
-Movilización y coordinación de recursos.
-Provisión de servicios complementarios.
Suena muy bien, no creo que pueda afectar a la cartera de servicios del SNS, por lo que orienta en determinada dirección y perfila el mercado de forma óptima.

c) Organización Sanitaria.

-Fomento de la continuidad y coordinación.
-Promoción de la calidad a través del liderzgo e incentivos.
-Organización y dotación de los equipos de asistencia sanitaria.
-Utilización de sistemas de información.
-Apoyo al autocuidado y la prevención.
(Dará juego mas adelante)
Y paso de evidencia, poblacional, prevención, calidad, flexivilidad e integración, términos ya conocidos de la LGS.
Por cierto periodistas, “fractal” no es conocido en el diccionario de la Real Academia.

Con este modelo ha quedado perfectamente perfilado un territorio de mercado que será necesario cubrir y que la cartera de servicios no incluirá.

Y pasamos a los modelos “pirámide”, estos me molan especialmente, porque el consejero está decidido, según se recoge en el documento de forma implícita, a reformar todo el sistema hospitalario de segundo y tercer nivel. 
Se deduce de la organización de servicios en otros lugares de los que se recoge la “evidencia”, es decir servicios con foco en el paciente y como consecuencia del resultado de interdisciplinaridad, que a estos servicios se accede desde cualquiera de las especialidades en las que la propia patología o sus complicaciones las hace interdependientes. Diabetes fuera de la endocrinología, arterioesclerosis como ente nosológico, incluyendo ACV, Infartos, claudicaciones y así sucesivamente. 
Esto es lo que el documento no contempla y es así o este documento es una milonga, porque en los lugares de los que extrae la “evidencia” esto es lo que se entiende por integración. Cuando vea en este país una unidad dirigida por un cirujano vascular o un médico de familia (médico general para ustedes), me lo creeré.

Queda claro que no habrá modificación en los servicios hospitalarios.

Ya llegamos al final del capítulo: “La realción con la sostenibilidad del sistema”, los
13 puntos estrella en la pag. 19.

El primero LGS.

El segundo con un ejemplo práctico vivido hoy, una mujer de 38 años esquizofrénica con E.M. y neo de colon es afectada con un cuadro de fiebre con afectación del estado general que imposibilita la utilización de la via oral y se solicita traslado vía 112, respuesta:”…pero estaría mejor si la llevaran los de hospitalización a domicilio.” ¡Sin palabras!. Esta es la interpretación práctica de:"Las ganancias potenciales más significativas resultan de la prevención de ingresos innecesarios de pacientes complejos en el sistema hospitalario. Se ha decidido que los crónicos no pueden ser afectados de patologías agudas".

Tercero, frases contexto filosóficas.

Cuarto, económico.

Quinto, registrar usos repetidos para intervenir y ahorrar.

Sexto, volvemos a la economía.

Septimo, estrategia para la reducción en utilización y gasto.

Octavo, educación precoz.

Noveno, más educación.

Décimo, de las mejoras de salud y ahorros económicos.

Undécimo, volvemos al ahorro.

Duodécimo, más ahorro.

Y por fin la última en la que conseguiremos reducir los ingresos de forma espectacular, tanto como para cerrar hospitales.

Es decir de 13 puntos, 9 de ellos tienen claras referencias económicas, (9/13)x100= 69% de la base argumental es económica, como así reconoce el documento en el resumen de este capítulo.







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martes, 7 de diciembre de 2010

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Lectura crítica – I


Estimado lector:
Si no tienes tiempo no te detengas en este lugar porque aquí no hay resumen, pero si pese a la advertencia te detienes, tomate tiempo para parar y dejar que tu cabeza te dirija la lectura, las posibilidades para tal fin son varias, de la misma manera que el documento tiene múltiples interpretaciones y la que expongo no deja de ser una más.



Introducción.

El documento esta presentado de una forma cuidada con un manejo agradable y amplias fotos de contenido sugerente, entre las que únicamente he encontrado una pequeña foto que probablemente hace referencia a la Atención Primaria.

De forma similar nos presenta el reto de la cronicidad como un avance inexcusable en un nuevo Sistema de Salud Vasco (SSV), para lo que plantea una estrategia en planes preferentes con un cronograma concreto.

En su conjunto hace un repaso superficial de cuestiones trascendentes, sin pararse en los análisis de situaciones y condiciones, no detecta ni obstáculos, ni barreras; planteando como paradigmas cuestiones insuficientemente justificadas y para las que no plantea soluciones porque la Conserjería de Sanidad carece de las competencias necesarias.

Cuando terminé la primera lectura, desde el preámbulo hasta su punto final, lo sentía como un “dejá vu”, me sonaba, esto lo había leído antes, tal vez con otra forma de expresión pero con los mismos contenidos.

Si el lector tiene curiosidad por conocer ese documento anterior que contiene todos los extremos que en el presente se exponen, PINCHE AQUÍ. (¡sorpresa!)

La Ley General de Sanidad del 86, define el Sistema (conjunto de normas), el modelo asistencial y el marco en el que se deben desarrollar los Servicios sanitarios de las CC.AA. Para definir un Sistema se debe poseer la capacidad legislativa que pueda modificar la Ley General. El problema es que llega con 25 años de retraso, después de haber vaciado de contenidos la Ley General, no haber desarrollado el modelo que definía, ni haber desarrollado los Servicios como el modelo marcaba y dejar la Ley como un espantapájaros a merced de la intemperie hasta que desaparezca por olvido.

Cuando el 28% del presupuesto de los Servicios Sanitarios es aportado por el capital privado, en las que la 4 principales entidades inversoras coinciden con las principales entidades económicas, no hay posibilidad de negociación, si acordaran la retirada del capital el Sistema se hundiría y nadie posee la capacidad de marcar “mínimos” a dicha decisión, así que se opta por cambiar la unidad de negocio para poder ofrecer la rentabilidad solicitada por este capital privado, “prevenir hospitalizaciones innecesarias y reducir costes” con la entrega de un pago capitativo por población asistida.           
El documento hace referencias continuas a los “enfermos crónicos” pero no se para en definir el problema y resulta complejo diferenciar si la vejez es en sí misma una condición de enfermedad crónica, por otra parte extraer del análisis las enfermedades neoplásicas, cuando la probabilidad aumenta con la propia vejez, supone un sesgo de interpretación que desvirtúa la realidad.

No he encontrado referencias a los recursos necesarios a excepción de una figura nueva “la enfermería de enlace”. Olvida el documento que entre esos “baby boomers” nos encontramos los que mantenemos el Servicio Vasco de Salud y que previsiblemente en la próximas décadas abandonaremos el Servicio. Me da la impresión de que la tecnomedicina y la organización de servicios nos aportarán las soluciones. Me pregunto si los autores conocen la baja incidencia de los servicios sanitarios en la expectativa de vida de la población.

Las continuas referencias a la medicina basada en la evidencia son como la coletilla de poseer la indiscutible “verdad” (¡con la religión hemos topado amigo Sancho!), me quedo en este extremo con un artículo aparecido en BMJ en el 2.000 y que paso a reproducir:

Personal views
Los Pecados de la Experticidad y una Propuesta de Redención
Hace dos décadas yo era considerado un experto sobre el asunto del cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Disfrutaba enormemente del tema, daba constantes conferencias, otros investigadores solicitaban mi opinión y mis colegas y yo dirigimos simposiums internacionales sobre el tema, escribimos dos libros, varios capítulos en otros y docenas de artículos. Ya fuera en una reunión o en opiniones escritas, siempre se me daba la última palabra sobre el asunto.         
Entonces me dí cuenta que los expertos como yo cometen dos pecados que interfieren con el avance de la ciencia y perjudican a los investigadores jóvenes. En primer lugar, añadir nuestro prestigio a nuestras opiniones confiere a estas últimas un poder persuasivo mucho mayor que las que merecerían sobre la única base de su calidad científica. Ya sea como consecuencia de una actitud deferente, temor o respeto, otras personas tienden a no desafiarlas y el progreso hacia la verdad se entorpece en presencia de un experto. El segundo de los pecados se comete en la evaluación de las peticiones de becas o aceptación de manuscritos que desafían el consenso de expertos vigente. Los revisores encaran la inevitable tentación de aceptar o rechazar nuevas ideas o evidencias, no tanto sobre la base de su mérito científico como sobre el grado en que coinciden con las posturas públicas de los considerados expertos en la materia. Algunas veces el rechazo sobre estas "impopulares" ideas es abierto (y en ocasiones se acompaña de comentarios que devalúan a los investigadores y a sus ideas, aunque este último pecado no es para nada exclusivo de los expertos). En otras ocasiones, el sesgo contra nuevas ideas es inconsciente. El resultado es el mismo: las nuevas ideas y los nuevos investigadores son frenados por los expertos y el progreso hacia la verdad se retrasa.
Confrontado por estas reflexiones, en 1983 escribí un artículo preconizando la jubilación de expertos, y nunca más diserté, escribí o arbitré en nada que tuviera relación con el cumplimiento terapéutico. Recibí muchas cartas de apoyo de jóvenes investigadores, pero casi ninguna de expertos. Repetí mi formación en medicina interna hospitalaria, dediqué mucho tiempo a la práctica clínica, y apliqué mis habilidades metodológicas a nuevos retos relacionados con la evaluación y aplicación de la evidencia científica a la cabecera del enfermo.
Como me había pasado anteriormente, la experiencia fue un excitante desafío. Trabajando con colegas de talento, primero en McMaster y después en Oxford y en diversos lugares de Europa, me convertí en un experto en un campo viejo con un nombre nuevo: medicina basada en la evidencia. Siendo el interés en estas ideas tan grande, especialmente entre clínicos jóvenes de todo el mundo, mis escritos fueron publicados en varios idiomas, y cuando no estaba dirigiendo un servicio clínico estaba fuera realizando demostraciones sobre medicina basada en la evidencia en la cabecera del paciente, y dando conferencias sobre el tema (más de 100 veces en 1998)
Aunque no había una aceptación universal de mis ideas, una vez más se daba a mis conclusiones demasiada credibilidad, y a mis opiniones excesivo peso. Y los recién llegados a este campo que me respetaban se encontraban con un impedimento adicional para desafiar mi experticidad: temían dañar mis sentimientos así como ganarse mi desaprobación. Dos signos clínicos confirmaban que me había convertido otra vez en un experto: el primero fue la concesión de un título honorario y el segundo lleva mi nombre: "Sackettisation," definido como "la asociación artificial de una publicación con la medicina basada en la evidencia con el objetivo de incrementar las ventas".
De la misma manera que antes, decidí apartarme del camino de la gente joven que entra en este campo, y nunca más disertaré, escribiré o arbitraré sobre nada que tenga relación con el mismo. Mis energías se dedican ahora a pensar, enseñar y escribir sobre ensayos clínicos, y mi nueva tarea constituye de nuevo un desafío y un motivo de disfrute de la misma forma en que lo fueron las anteriores.
¿Es posible la redención del pecado de la experticidad? La única que conozco que funciona es la jubilación sistemática de los expertos. Para asegurarnos muchos de ellos pueden ser absorbidos por cátedras, decanatos, vicepresidencias y otros agujeros negros desde los que es improbable que puedan influir en el progreso de la ciencia o en cualquier otra cosa de importancia. Seguramente otros muchos podrían retirarse de sus campos y dedicar su inteligencia, imaginación y agudeza metodológica a otras áreas donde, despojados de su prestigio y sin opiniones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de argumentar sobre nuevas evidencias e ideas sobre la base de sus más recientes méritos. 
Pero todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia. Y ya que la jubilación voluntaria no parece ser más frecuente en este año 2000 de lo que lo era en 1980, repito mi propuesta de que se jubile forzosamente a los expertos.
David L Sackett , director. 
Trout Research and Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ontario, Canada



Para finalizar esta introducción el documento nos plantea una nueva forma de gestión y liderazgo descentralizado que después de lo conocido ilusiona. Lo que ocurre es que los cambios de actitud no se aprenden en cursillos, las actitudes se poseen o no.





Una neo y un ¡que se yo!!!




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