Para el "Joven aprendiz"

miércoles, 28 de noviembre de 2007

...que paren esto, que me bajo!!!!

Erenesto Barrera, "inocente" moderador del Foro MEDFAM nos remite esta perla cultivada en los mejores y mas lujosos despachos, para que los "tuercebotas, gasta suelas", nos traguemos sus pactos.
Cada día esto se parece más a algo que escribió un tal Aldux Husley.


ISDB
Presidente
Maria Font
Dialogo sui Farmaci
Verona, Italy
Tesorero
Jörg Schaaber
Pharma-Brief
Bielefeld, Germany
Nota de Prensa
Verona/Bielefeld
4 May 2007
Contactos:
christophe.kopp@wanadoo.fr
jschaaber@bukopharma.de
2



INFORMACIÓN AL PACIENTE ELABORADA
POR LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA.
UNA AMENAZA A LA SALUD PÚBLICA
La Comisión Europea está apoyando la demanda de la industria farmacéutica para lograr
una influencia directa sobre los pacientes (1,2). Se espera que en septiembre de 2007 la
Comisión introduzca una propuesta legislativa con esta finalidad. Una muestra de la mala
calidad que se espera de esta información, es la información al paciente diabético elaborada
recientemente por el Pharmaceutical Forum, en el que se encuentra implicada la industria
farmacéutica.
La International Society of Drug Bulletins (ISDB) advierte de que la industria no es una
fuente de información veraz y fiable y que es un error confundir el hacer publicidad con la
información. Por el contrario, es necesario limitar la influencia de la industria sobre los
pacientes así como sobre los prescriptores. Lo que es necesario es mejorar el uso de los
medicamentos mediante información fiable, independiente y comparativa para que los
pacientes y el público en general puedan tomar decisiones informadas (3).
Existen únicamente dos países en el mundo que permiten la publicidad directa al
consumidor (PDC) de medicamentos que necesitan receta para ser dispensados: EEUU y
Nueva Zelanda. En ambos países, se ha mostrado que la PDC tiene efectos perjudiciales
sobre la salud. Los mensajes de la industria farmacéutica hacen hincapié en unos pocos
fármacos, éxitos de ventas, exagerando sus efectos y minimizando sus riesgos,
confundiendo así a los pacientes y haciendo presión sobre los médicos para que prescriban
medicamentos que de otra manera no lo harían. La falta de información comparativa hace
que el público no pueda elegir entre varias opciones.
Hace sólo 5 años los parlamentarios de la Unión Europea rechazaron ampliamente el intento
de introducir publicidad directa al paciente de medicamentos que necesitan receta (494
votos en contra frente a 42 votos a favor). La mayoría de los actuales miembros del
Parlamento Europeo han sido elegidos recientemente y apenas conocen estos hechos (4).
Este nuevo movimiento para introducir la PDC viene disfrazado como “acciones para
mejorar la calidad de la información disponible dirigida al público”. El principal actor tras
este movimiento es el Pharmaceutical Forum, un grupo de trabajo carente de legitimidad
democrática que consiste en dos comisionados y tres parlamentarios de la Unión Europea,
ministros de los Estados miembros, menos de cinco asociaciones de la industria
farmacéutica, representantes de los profesionales de salud y las aseguradoras. Los
pacientes están “representados” por el Foro Europeo de Pacientes, a su vez patrocinado por
la industria farmacéutica.

¿Por qué debemos ir de la mano de la industria para desarrollar información al paciente?
Los profesionales sanitarios, consumidores y asociaciones de pacientes que son
independientes de la industria farmacéutica, autoridades y financiadores sanitarios no han
esperado a que la industria se interese por la información al paciente. De hecho existen
muchas fuentes de información de calidad disponibles al público en Europa y a nivel
internacional (3).
La industria se siente muy segura de que se permitirá la PDC o un equivalente: las
compañías de marketing ya ofrecen seminarios sobre cómo utilizar esta nueva oportunidad
de ganar más dinero. A las compañías farmacéuticas más les valdría hacer los deberes y
suministrar los medicamentos debidamente etiquetados y acompañados de prospectos
mejorados para el paciente.
El camino elegido por la Comisión y el Foro Farmacéutico se dirige en la dirección errónea.
Promoverá el uso indiscriminado de medicamentos, aumentará el consumo de los mismos y
será perjudicial para la salud (más reacciones adversas, más errores de medicación) y como
resultado provocará un aumento de los costes sanitarios. El mercado de los medicamentos,
no es un mercado cualquiera. Los pacientes no son consumidores.
Por ello, ¿cómo aumentar la competencia de las compañías farmacéuticas? Fabricando
medicamentos que ofrezcan una ventaja terapéutica real, tal y como se definió en la
“Declaración de Avance en Terapéutica” de la ISDB. A diferencia de las pseudoinnovaciones,
estos medicamentos no necesitan grandes campañas de marketing.
….
1- Pharmaceutical Forum “Public consultation on Health-related information to patients: the diabetes information package, and the quality
principles” (available on
http://ec.europa.eu/enterprise/phabiocom/).
2- European Commission "Draft report on current practice with regard to provision of information to patients on medicinal products, in accordance
with article 88a
of Directive 2001/83/EC, as amended by Directive 2004/27/EC on the community code relating to medicinal products.
3- Joint declaration by HAI Europe, the ISDB, BEUC, the AIM and the Medicines in Europe Forum “Relevant information for empowered citizens”
3 October 2006:
9 pages. Website: http://www.isdbweb.org accessed 30 April 2007: 8 pages.
4- To learn more about this ‘historical background’ read the text “BigPharma’s health information: a growing danger in Europe” In Joint position of
the Medicines in
Europe Forum, the International Society of Drug Bulletins, Health Action International Europe “Health information: A clear division of roles is
needed to protect
public health” March 2007. Website: http://www.isdbweb.org : 2 pages.
5- ISDB Declaration on therapeutic advance in the use of medicines ; Paris 15-16 November 2001. Website: http://www.isdbweb.org : 12 pages.

¡Otra vez más el azar vino al rescate!

Corrían los años en que la creencia principal en relación a las complicaciones de la diabetes, es que dependían de determinadas predisposiciones independientes de los niveles de glucemia, casi eran consecuencias inevitables e irreversibles.

Posteriormente apareció el famoso estudio DCCT americano, que vino a demostrar la hipótesis contraria, sobre unas pruebas sólidas, por las cuales identificadas las complicaciones en sus fases precoces, el control intensivo de los niveles de glucemia eran capaces de impedir la evolución e incluso se podía alcanzar la reversión de las lesiones.







¡Y todos lo dimos por bueno!





Este estudio tiene un antecedente curioso, por aquellos años el trasplante renal comenzaba a presentar buenos resultados, como el cardiaco de mandril o el riñón de cerdo, con la diferencia de que nuestro sistema nervioso de registro de lo propio, nunca los aceptaría de animal.

En las orillas del Mar Rojo, un Emir afectado de una insuficiencia renal precisaba un riñón para trasplante de forma imperiosa, así que se decidió que el primero de los histocompatibles sería para el Emir.

Realizado el trasplante y salvada la primera fase de funcionalidad, se pasó a controlar el rechazo, en aquella época se ratificaba la correcta evolución por biopsias y surgió la sorpresa, el donante presentaba una nefropatía diabética, luego el Emir era ahora un enfermo trasplantado con nefropatía diabética.


¿Quién le dice al Emir que hemos metido el cazo hasta el codo y que se carece de papel higiénico?


¡Y sin un puñetero médico de familia que le de la noticia y se lleve los palos!


El equipo interdisciplinario decidió callar y prosiguieron con las biopsias, apreciando que según pasaba el tiempo las lesiones y la función mejoraban hasta que llegaron a desaparecer.

Las hipótesis que se barajaron fueron múltiples, desde los corticoides hasta la intervención divina, por descendencia directa. Solo al final establecieron la posible relación entre el páncreas competente y la posible reversión de las lesiones.

También eran tiempos en los que cada afirmación se seguía de la pregunta ¿Dónde lo has leído?. En realidad como ahora.

¡Otra vez más el azar vino al rescate!

*.* Imagenes de DCCT y Pickup

martes, 27 de noviembre de 2007

Por la curiosidad del "asombrao"!

Con esto de la vacuna del VPH, diferente del VHS, no me puedo quitar de la cabeza algo que no se debe hacer nunca!!!

Acude a la consulta una mujer, da igual su edad, su condición y sus historias.

Según entraba, aprecié un edema en los labios que se me antojaron como de silicona recién implantada, pero al acercarse a la mesa comprobé que se trataba de otra cosa.

M- ¿Que te trae por aquí?
P- ¡Mira lo que me ha salido!

Me aproximé y vi que se trataba de un herpes que afectaba a ambos labios con una reacción inflamatoria importante, pero que no manifestaba mas que mínimas vesículas que anunciaban su presencia.

P- ¡Y no sabes como me duele! ¡Hasta para tragar!

Intrigado por la lesión decidí mirar dentro de la boca. Las lesiones se extendían por ambas caras interiores de los carrillos, las encías, suelo de la lengua y pilares anteriores.

Asombrado, exclamé:
M- ¡Pero que te has metido en la boca!

La mujer no respondió y no insistí, me limité a prescribirle.

Hace algún tiempo me encargaron un trabajo sobre enfermedades infecciosas y elegí como mas liviano, las enfermedades por virus herpes. Entre todo lo que leí destaco, que las poblaciones virales ya no tienen ubicación específica, habida cuenta de los cambios en los hábitos sexuales.

¡Este es un claro ejemplo y su abordaje un error manifiesto!

Vacuna del VPH, es tal vacuna????

Vicente Baos en su blog "El supositorio", nos deleita con perlas de recomendada lectura.

http://vicentebaos.blogspot.com/2007/11/es-sta-publicidad-tica-asustando-la.html

Además el Ministro en el suplemento del Pais nos deja las credenciales de lo que no se debe hacer.
1º- La responsabilidad es siempre del que firma.
2º- Las presiones de las diferentes comunidades politizan una decisión relacionada con la salud. Es conocida que la situación pre-electoral mueve montañas, incluso hay quien cuando su "buque insignia" hace aguas, es capaz de justificarlo todo, tapando con ello una pequeña vía de agua.
3º- Si se admite su costo y rentabilidad a dudosos 30 años y se admite que otras medidas bien pueden ser mas rentables, pues no se firma.
4º- No estamos ante una vacuna en la que están próximas la causa y el efecto, ni tan siquiera la causa es seguida inexorablemente por el efecto.
5º- Usted sabe y conoce todo esto y con su firma tapa la información, que como consecuencia secuestra mi libertad para decidir.

sábado, 24 de noviembre de 2007

¡No, por dios! ¡Mira que sois precipitaos!




¡No, por dios! ¡Mira que sois precipitaos!

En mi blog, en la columna de la derecha, al final hay un espacio para “Lugares virtuales excepcionales”, que ocupan en solitario, de momento, los auténticos “Pichigüilis” que no son otros que “ThoriHerri Medical Association” (THMA).
Constituidos por un grupo de psiquiatras del hospital de Zamudio, llenaron el espíritu crítico de nuestro espacio vacío en los 90. Desde ese link podéis llegar a todo lo que generaron, incluida la música de su grupo “Beautiful Brains”, con letras increíbles.

Ellos, y no un servidor, son los propietarios del concepto y artículo que dio origen al termino “Pichigüili”.

Es cierto que me he querido poner en contacto con ellos, pero ha sido imposible, para preguntarles si somos de la misma promoción o parecida, ya que como vendedor de condones, bien pueden conocerme, además quién me los suministraba era conocido por “Willy”. Pichis de Willy bien pudo derivar en Pichigüilis.

Pero los residentes sois definitivamente una panda de precipitaos!!

Hace pocos días dabais en considerar a otro R1 como ingenuo, después de ponerlo de “chupa domine”.

He tenido dos perros, una rottwailer (Lur) y un golden retrieber (Ory), ambos me han enseñado el complejo lenguaje de los perros, que es equivalente al lenguaje inconsciente de los humanos, porque no somos lo que parecemos, sino lo que nuestro inconsciente manifiesta de nosotros y que como los perros no son lo que parecen sino lo que su carácter manifiesta y su dueño a tenido a bien templar.

Como residentes estáis en la obligación de equivocaros por precipitación y con ello crecer como personas, que es lo primero y esto siempre es antes, después ganaros el prestigio como médicos, que es lo importante y al final, solo al final, ponerle el apellido que queráis.

Este orden, esta jerarquía, son esenciales y manifestarlo en todas partes con transparencia, porque es lo que sois.

Invertir el orden es lo que nos convierte en peligrosa fauna de doctores, camino que, de no remediarse, completará vuestro "ingenuo" residente de primer año.

¡Al próximo que me llame doctor le retiro el saludo!

Dedicado a Julio Bonis, Isabel Arenilla, MJ, y a todos los residentes que por esta página aterricen.

viernes, 23 de noviembre de 2007

Jugando con la incertidumbre.

Dolores tiene 85 años, es mujer antigua de formas suaves, siempre agradecida y en lo posible cumplidora. Como vieja diabética con insulina, sabia de su padecimiento.

Sufre de todas las complicaciones conocidas de su enfermedad, excepto la nefropatia, para que luego digan los libros que la retinopatía, que le ha llevado a la ceguera, es inseparable de la nefropatia, pero la complicación que más problemas vitales le ha generado es la neuropatía, con caídas de la tensión al cambio de postura que no tolera mas que mínimas dosis de diurético para su insuficiencia cardiaca.

Andrés, su inseparable marido, con tres bay-pas y marcapasos, es el responsable de que no haya aparecido el mal perforante plantar y otras cosas.

Viven con la familia de su hija, que en las épocas de la crisis industrial lo pasaron mal, hasta hace pocos años en las que la mejoría de la situación económica por suerte les tocó.

He matado a Dolores en 2 ocasiones, interpretando que su neuropatía y su insuficiencia cardiaca habían llegado a su final, pero la necesidad de Andrés por ella, la condujo al hospital, del que la última vez volvió con un marcapasos, de esto hace dos años, la he visitado en varias ocasiones y he conversado con Andrés concluyendo siempre en la misma idea: “..durará mientras funcione el marcapasos.”

El último ingreso, entre su larga duración y su recuperación, retrasó una intervención en un carcinoma de piel sobre el pómulo izquierdo, que se hubiera hecho con anestesia local. En estos dos años ha peregrinado por un servicio de dermatología oncológica, donde han tratado de enlentecer la evolución del carcinoma, pero todo ha sido inútil, su situación cardiovascular no encuentra al anestesista que se arriesgue y por tanto se considera no operable, en esta situación se ha abandonado todo tipo de tratamiento. En este momento el invitado indeseado tiene el tamaño de una mandarina y comienza a invadir la órbita ocular.

En una de las visitas en que le confesé que la había desahuciado en dos ocasiones me dijo:
D- ¡Ay doctor lo poco que me queda, estoy muy cansada!
M- Lo siento Dolores, pero no te puedes marchar, ya me dirás ¿que hacemos con Andrés si te vas?, nos va a durar dos estornudos.
Andrés en la esquina de la cocina asentía con la cabeza.

Así las cosas, hace unos días al volver de ver a otros pacientes, observo que Andrés me está esperando en el hall del centro.
M- ¡Qué pasa Andrés!
A- Ya sé que no es el momento pero Dolores está mal.
M- Vamos a la consulta
Mientras subimos por la escalera nos cruzamos con el jefe.
J- Cinco minutos y estoy contigo.
M- ¡Vale, estoy en la consulta!
Una vez dentro de mi amplia consulta, que Andrés conoce bien, comienza a relatarme:
A- Creo que esta insulina no le hace nada, desde ayer está por encima de 300 y 400. Esta como atontada, no come. ¡La veo mal!
Andrés tiene un ojo clínico para su amada que para mí lo quisiera y prosiguió:
A- Nos dijeron en la institución que si la veíamos mal la lleváramos...
Mientras esto relataba, mis neuronas comenzaron a funcionar, las posibilidades son muchas, desde el fallo cardiaco en fase terminal, la descompensación diabética por infección hiperosmolar, cetoacidótico, déficit de insulina, los iones, el bicarbonato, y yo con una reunión con el jefe pendiente, las 14,30 y este hombre depositando su confianza en mi consejo, ya la maté dos veces.
En estas situaciones me suelo relajar abandonándome a lo que tengo delante, el resto que espere, siempre habrá tiempo y comienzo a pensar en voz alta, para oírme.
M- Andrés, ya sabes lo que tenemos.
A- Sí, lo sé.
M- Hay que valorar además que la situación, a tu hija, se le puede hacer muy dura.
A- Sí, ya lo he pensado.
M- El problema no es la insulina, se puede añadir una insulina rápida que controle las cifras altas. Pero lo haríamos a ciegas sin conocer la causa que ha producido la descompensación. Por frecuencia tenemos que pensar en una infección, como está bien cuidada de los pies y los órganos internos no parecen afectados, el que me digas que no tiene fiebre no nos la descarta por la edad y porque toma paracetamol para los dolores de la cara....
A- Tiene una tos fea...
M- Eso después...Las descompensaciones de Dolores siempre han sido sin acetona, aunque con la insulina que se pone es suficiente para que no aparezcan....
La tendencia natural en nuestra profesión es el sesgo de intervención y sin darnos cuenta podemos caer en la no-intervención, las dos situaciones anteriores. ¡Joder además equilibrista! Y continué:
M- ¡Bueno Andrés! Si decides llevarla te doy los volantes.
Mientras hacía los volantes, elaboré el siguiente mensaje:
M- Si decides que se quede, hay que controlar la glucemia, es sencillo. Recordarás aquella forma de aplicar la insulina de unas botellitas de las que cargabas la insulina en una jeringa y luego se la ponías..
A- Sí, sí, me acuerdo..
M- Pues ahora sería igual, pero hay que hacer el control cada 6 horas y añadir la insulina de la siguiente manera: si está por encima de 120 añades 1, si por encima de 160 añades otra, van dos, si por encima de 200 pones otras dos, serían 4 y si mas de 250 pones otras dos, total seis, no añadas más, si está más alta, ya volverás a corregir a las seis horas, el resto de la insulina igual.
Esta con dos dosis de NPH y le voy añadir una rápida humana, porque prefiero hacerlo con humanas por lo de la cara. Después la causa.
Me llamas con lo que sea mañana.
Ahora que te den las jeringas abajo.
Y le despedí.
Tras la reunión con el jefe y al ir para casa pasé por la casa de Dolores.
M-¡Hola Dolores!
D-¡Huy, que hace aquí el doctor Bilbao!
M- He venido porque quiero hacerte un análisis de orina mañana y quiero que Andrés me la lleve a la consulta, les he dicho que te pongan un poco más de insulina y que te pinchen el dedo.
La encontré casi como siempre, incluso me sonrió sin saber realmente donde me encontraba, ¡un cielo!
La hija- ¡No quiere comer nada!. Pero la insulina se la tengo que poner.
M- No te preocupes por eso, dale lo que le apetezca, zumo de naranja con azúcar, flan, lo que quiera y que disfrute. No te preocupes por si sube más o menos, cada seis horas vas a corregir, pero que coma lo que le apetezca.
La noche transcurrió según lo previsto, pero la orina de la mañana indicaba nitritos negativos, tampoco había glucosuria ni, cuerpos cetónicos, todo era normal y ¡vuelta a empezar!
M- Estamos como ayer, luego voy.
Andrés, los médicos podemos ser muy agresivos, si en algún momento te planteo cosas con las que no estás de acuerdo dímelo.
A-Sí, no se preocupe.

Dejando otra reunión de centro acudí a ver a mi asignatura pendiente.
M- ¡Hola dolores!
D-¡Huy! ¿Este señor quien es?
M- ¿Quién soy Dolores?
D- Pues....., el doctor Bilbao.
M- Dolores te voy a escuchar el pecho, teneis que quitarle la ropa de cintura para arriba.
A- Eso está hecho
Comienzo la exploración y aprecio que el hemitorax izdo se mueve menos que el drch.. Pongo el fonendo y el ritmo del marcapasos es tan firme como su pila. La auscultación pulmonar me revela una abolición de ruidos respiratorios en la base izda., la derecha presenta ruidos con un roncus grueso móvil, las vibraciones vocales estan presentes y simétricas y no hay roce pleural, en resumen abolición de ruidos respiratorios en base izda. Edemas hasta 1/3 inferior de pantorrillas simétricos, como siempre y decido no molestar más.
M- Necesito una radiografía.
A- Entiendo, pero estamos muy contentos así como estamos, ha comido flan, zumo y caldo, la vemos mejor.
M- Gracias Andrés, seguiremos así. Ha podido ser un simple cuadro viral.
A la salida arreglo con la hija suspender el paracetamol y sustituirlo por cápsulas de metamizol vacías para valorar la posible fiebre.

Ha este tipo de pacientes en mi léxico familiar los apodo “velociraptores”, viejos dinosaurios que apenas se mueven, a los que conocí en épocas mejores, pero para los que el afecto que se les coge no es capaz de compensar el paso del tiempo, capaces de hacerte una cura de humildad de la misma manera que perdonan tus errores, sin retirarte su confianza y con los que solo puedo compartir mi incertidumbre.



*.* Es posible que no haya mucha ortodoxia en el quehacer, pero la situación es particular.

martes, 20 de noviembre de 2007

Como con los "come cocos"

Cosas del “paisa” Alí.

Alí es un magrebí que conocí hace décadas, cuando llegó a estas tierras con otros cinco compañeros suyos, a uno de los cuales le llamaban “francés” por su color claro.

He asistido a Alí tanto como peón de la construcción, como lector del Corán o como cumplidor del Ramadán y le he conocido en su versión comercial, de asistente a las fiestas de los pueblos, con su pequeño negocio de “chucherías”.

Le he insistido en innumerables ocasiones que es conveniente que aprenda a leer y a escribir, pero se resiste.

Una de las veces que acudió a la consulta, cuando empezábamos con el OMI, comencé a buscar su historia. La máquina había decidido no funcionar, así que andaba concentrado en las solicitudes que me hacía la bestia, mientras Alí con tranquilidad sonreía, pasado un rato y cuando creí solucionados los problemas, le dirigí la mirada y con una amplia sonrisa me dijo:
¡Que, jugando?!

Su mezcla de ignorancia e ingenuidad no le permitió mas que comparar mi situación a la que veía en sus hijos jugando con los “come cocos”.

Me hizo tanta gracia que comencé a reírme, mientras entendía que efectivamente lo que hacemos con la máquina no deja de ser un juego y le contesté:
¡Sí, Alí,jugando!!

Los Decanos de Medicina..............

Hace unos días leía que “los Decanos de las facultades de Medicina no consideraban necesario aumentar el número de alumnos en Medicina”.

Razonaban la decisión en que los ratios en el número de estudiantes nos situaban a la cabeza de los países europeos.

Esta noticia me llamó mucho la atención, no creo que los decanos sean ajenos a los problemas que se están planteando, en este momento la falta de sustitutos para cubrir las ausencias de los facultativos, que afecta tanto a la especializada como a la primaria y que no deja de ser la antesala de otra situación más grave, como será el déficit de profesionales que se producirá en los próximos años, al tener que acceder a la jubilación toda una generación que se encuentra por encima de los 55 años.

Ha pasado por mi cabeza la descabellada idea de que los decanos han querido poner de manifiesto la desastrosa administración de los recursos sanitarios, llevada a cabo por cualquiera de las administraciones conocidas, tanto autonómicas como centrales, de los últimos 20 años, que nos han llevado a una progresiva desacreditación y a un desplazamiento de tareas propias de la profesión médica.

Sea como fuere que hayan tomado la decisión, me parece que será trascendente si se mantiene, si quiera sea un par de añitos. Digo esto porque la situación es de cambio profundo en el devenir del S.N.S., de una situación de oferta de personal abundante a una de “equilibrio sostenible”, según los decanos y de una situación de “demanda no sostenible” a otra que desconozco cual pueda ser.

El deseo de la administración madrileña de abrir 6 hospitales, para lo que ha calculado unas 1.100 plazas de facultativos, desconozco la previsión en personal de enfermería, es un acontecimiento en el que vale la pena reparar, ya que se entrelaza con la posición que la Comunidad de Madrid tiene como “buque insignia” para el P.P.

Por un lado está el impacto que el desplazamiento de personal va ha tener, no solo en las comunidades limítrofes, sino en todo el S.N.S., habida cuenta que en estos momentos las plantillas están demasiado ajustadas y se carece de los reemplazos necesarios para cubrir las coberturas asistenciales de los servicios hospitalarios. El desplazamiento de un elemento de un servicio a Madrid, generará un déficit en el origen que no será posible cubrir. Pongamos el ejemplo de un servicio de cardiología que brillantemente puso en marcha una unidad de hipertensión, un adjunto se desplaza a Madrid, lógicamente plantea la necesidad de un reajuste en los servicios asistenciales intra y extra hospitalarios, ¿cuál será la priorización para la supresión de los servicios asistenciales prescindibles?
Esta pregunta es la llave de una serie de consecuencias en cascada, porque conviene recordar que estamos en un sistema de comportamiento global, supongamos que deciden suprimir la unidad de hipertensión o cualquier otra, los pacientes serán remitidos a la A.P.

Pero nuestra situación no difiere de cualquier otra en el S.N.S., somos los que somos y no parece que seamos más en los próximos 12-15 años.
Si han conseguido llegar hasta aquí hagan el esfuerzo de imaginar su futuro.

La dotación hospitalaria es previsible que se modifique, nuestra población ha modificado su distribución, por lo que la aparente necesidad de la Comunidad de Madrid se repetirá en otras comunidades.

Y sigan imaginando, tal vez los decanos nos hayan hecho el favor de tener que ponernos las pilas.

sábado, 17 de noviembre de 2007

Para empezar por la velocidad de reacción.......






Desde muchos flancos oigo hablar de la informatización del sistema sanitario, la historia clínica informatizada.

En un país como en el que nos encontramos, las 17 empresas monopolísticas (monos) regionalizadas, mantiene desde su constitución una obsesión por situarse en el primer puesto de la informatización de la APs o de todo su servicios sanitarios respectivos.

Es muy interesante ser testigo de este desarrollo, desde la primera contradicción, que no es otra que la diferencia entre la visión de las multinacionales de la informática “appel” o “microsof” de “sofwaer”, que colocan su diseño de programas en las necesidades marcadas por los usuarios y nuestras Monos cuya finalidad de informatización me resultan desconocidas por tortuosas e incomprensibles.

He observado la rapidez de reposición-intercambio del material de sobremesa, ahora cuento con una pantalla extraplana y en poco tiempo creo que llegará la de diseño, incluso recojo opiniones de los pacientes que exclaman: “¡que moderno!”. Pero se desencantan cuando les cuento que entre los cables, que he tenido que cambiar personalmente de la parte trasera del ordenador, encontré uno que pertenecía a un portaaviones de la segunda guerra mundial y que el cable que mantiene el sistema lo robé de otro ordenador, porque llamar a mantenimiento no me garantizaba la sustitución del veterano de guerra, origen de parte de los problemas, esto ya lo había intentado.
Desde estos hechos aprecio el alto valor añadido del material informático visible, cuya rentabilidad se obtiene por la valoración óptica que produce en los votantes-pacientes, por lo que concluyo que el primer objetivo para la informatización de la APs es electoral.

Recientemente he apreciado que han sido inactivados y pasados a históricos enfermedades de mis pacientes, de imprescindible presencia inmediata en su historial y que jamás hubiera imaginado que nadie en su sano juicio hubiera inactivado su presencia y menos sin mi permiso, como responsable de los problemas de salud de mis pacientes. No encuentro mas explicación que un principio, que aplicaron en su día, aquellos que al parecer han sido olvidados de forma interesada: “....el volumen de datos de una historia clínica es demasiado grande como para manejarlo en un banco de datos, con la tecnología actual”(año 97). Somos en nuestro Mono más de 2.000 usuarios accediendo de forma simultánea a miles de historiales, la máquina central no puede, se hace lenta, se tropieza y se cae, para evitar estos acontecimientos es imprescindible aligerarle el peso y la solución es inmovilizar episodios (imaginemos 2.000 ladillas instaladas en el pubis de un mono).
Luego las historias clínicas de mis pacientes son depuradas por necesidades informáticas. Es mas importante la herramienta que aquello para lo que debe servir.
Mandan las necesidades de la máquina, por lo que los informáticos están situados en la cúspide de la pirámide (¡no hay como hacerse imprescindible!).

La reactivación de los episodios es un trabajo añadido a nuestro trabajo, derivado de las necesidades informáticas y generados por los informáticos. Nuestra función no es atender a las necesidades de nuestros pacientes, si no también la de los informáticos.
El sistema no está orientado al usuario, el médico o ATS, sino a “otros”.

Para iniciar la jornada me siento en mi puesto y enciendo la máquina, necesito instalar dos claves diferentes que debo renovar con la periodicidad que el chivato me requiere, pero además el chivato a tomado nota de la hora de comienzo. Por mi parte aprecio la velocidad a la que me permitirá trabajar en la jornada.
(escasa reproducibilidad de la conexión, inestabilidad).
Una vez en la lista, doy entrada al primer paciente de la lista, después activo su historia, para ese momento ya conozco su motivo de consulta y solo tengo tres alternativas, buscar su episodio, buscar su prueba, añadir un episodio nuevo, en el primer caso, si da como para añadir algo vamos bien, si es una continuación ni me lo planteo, ¡paso!; la segunda opción me obliga a buscar la prueba, para cuando se activa ya tengo en la mano la prueba, pero debo esperar y cambiar la situación de la prueba “visto”, apuntado, salir; el problema se plantea con el episodio nuevo, hay que precisar de una lista, con la mayor precisión, cual de ellas es y apunto lo que mas se parece.
(Variabilidad interprofesional, discrecional).
(Precisión frente a incertidumbre, esta es propiedad de la APs)
Las dos últimas opciones han requerido el doble de tiempo que en una consulta normal.

Cuenta muy bien mi hora de comienzo de la consulta, el nº de pacientes al cabo del día, el tiempo con cada paciente, el nº de analíticas, de pruebas complementarias, las interconsultas, las prescripciones, etc.
Por lo que es una herramienta pensada para medir tareas administrativas, conservando en plantillas los datos medidos y depurando al cabo de un tiempo los datos cualitativos.

Cuando quiero ver la historia completa de un paciente me dice que son 168 folios que después de imprimir consisten en hojas llenas de datos repetidos, inclasificables e ininteligibles.
La información es difícilmente recuperable y la cualitativa se pierde.

En la Mono a la que pertenezco están por integrar los resultados de las interconsultas, las pruebas complementarias, las imágenes o la información hospitalaria. Tareas administrativas de suma importancia en la rentabilidad del sistema. La cuantificación de nuestra actividad de primaria está realizada, la del resto del sistema está por hacer.
La gestión no cuenta con información para establecer la correcta relación entre los niveles a pesar del esfuerzo informatizador en primaria con objetivo gerencial, lo que demuestra un error en dicha informatización, bien sea por error en el planteamiento, las priorizaciones erróneas o por incompletas.
La informatización del sistema es incompleta con errores en la planificación y en la elección de las prioridades.
La información no tiene valor gerencial porque sus datos son parciales e incompletos.

Cuando el ordenador pide rellenar una serie de plantillas, todos hemos apreciado que será un sistema de medida de nuestra actividad, de hecho se ha ligado la “carrera profesional” a estas plantillas como una de las variables a contemplar. Existe una inquietud entre los profesionales porque determinados estímulos, días de gratificación, dependen de la correcta cumplimentación de estas plantillas. La solución encontrada es el relleno de las plantillas independientemente de que los datos sean veraces o inventados.
La información recogida es de escasa validez y no discriminativa (efecto perverso del sistema).

Algunos compañeros tiene la esperanza de que de la información contenida en el ordenador se pueda establecer el sistema de medida denominado por AGR, que son unidades de medida de actividad, por poner un ejemplo, las unidades próximas a centros con consultas, tanto da que estas sean públicas o privadas tiene una menor demanda con una mayor utilización de interconsultas, por el contrario los centros más alejados de los servicios generales o especialidades, tienen además de una mayor demanda una implicación mayor en patologías, que bien pudieran ser subsidiarias de servicios especializados. Para diferenciar y valorar estas diferentes cargas se diseñaron los “ACGs”. Los estudios comparativos realizados en EE.UU. han puesto de manifiesto que este sistema de medida requiere un perfecto cumplimiento de los protocolos de registro y en las situaciones ideales alcanzan un reflejo de la realidad de aproximadamente el 50%. No es extensible a nuestra situación actual, porque nuestra presión asistencial condiciona la posibilidad de cumplimiento de las condiciones mínimas, a pesar de ello los positivistas optan por colaborar frente a exigir la mejora de las condiciones.
Tampoco sirve en las circunstancias actuales para mejorar los sistemas discriminatorios de las cargas de trabajo “ACGs”.

Muchas veces les he hecho la demostración a los pacientes de la diferente velocidad de reacción entre la máquina y un humano vulgar como el que escribe, consiste en hacer lo mismo a mano y solicitarlo a la máquina a la vez, supero a la máquina en más de 100 veces, que se eleva a la enésima potencia cuando se bloquea y hay que volver a ponerlo en marcha, esto ocurre con demasiada frecuencia por inestabilidades tanto en el sistema como en la red.
Aunque parezca mentira el sistema informático ha tomado la dimensión irracional de lo imprescindible, amparado en la falacia de que es infalible, aunque nadie reconoce su fragilidad.

Muchos son los que consideran y ven al sistema informático como algo aséptico, neutro o inocente, de alma mecánica y posiblemente tengan razón. En este tipo de sistemas el peligro reside en la introducción de errores sistemáticos. En Medicina cometer errores sistemáticos es relativamente sencillo, bien sea por persistir en usos desacreditados por el propio tiempo, bien por desconocimiento reiterado, etc. En un sistema informático la no validación con pruebas de una “etiqueta”, puede conllevar al error sistemático de consecuencias imprevisibles en el paciente víctima.
En el programa que utiliza nuestro Mono, Osabide, no se requiere ninguna validación para ninguna etiqueta.

Acostumbrados como estamos en primaria a realizar evaluaciones de todo lo que hacemos, llama la atención que desde la introducción del Osabide se han abandonado las evaluaciones y se dejan y confían al sistema las dichosas evaluaciones.
Nadie ha evaluado al evaluador, desde su impacto en el personal o los pacientes, hasta la dedicación en tiempo que precisa, pasando por su validez interna o externa, admitiéndose que como elemento mecánico, no es evaluable.

No entro en valorar la confidencialidad de datos u otras trascendencias que han sido salvadas por una legislación realizada por el legislativo, que a su vez en este pais es el que controla el sistema aberrante de la informatización de la historia clínica.

El deseo de compatibilizar los diferentes sistemas de nuestras MONOS va a dar para muchas carcajadas!!!!

jueves, 15 de noviembre de 2007

Además de para llorar la cebolla.....

Pongamos que se llama "Alfonso".

Alfonso, es un paciente colaborador con todo lo que se mueve, con 76 años ha tenido una vida dilatada, difícil para sacar a dos hijos adelante.

Vino a estas tierras desde las suyas de muy joven y haciendo buena la fama de sus orígenes, sigue teniendo el mismo acento.

Ha sido currante con pluriempleo, entre las que destaca su oficio de contrabandista, pero también vendió bocadillos a la puerta de los cines.

Se adaptó bien al mundo de las sociedades de hombres, que por aquí son las equivalentes a las peñas de otros lugares.

Hace dos años tomó la decisión de que en su casa, de aquellas "sindicales" del antiguo régimen, no tenía ascensor y que ya cumpliendo los años le convenía contar con el artilugio, así que se cambió de casa y la nueva queda a cierta distancia relativa de su sociedad.

Entre que dejaba la suya y entraba en la nueva se fue a la casa de su pueblo, pero fue víctima de un accidente doméstico, con el resultado de una fractura abierta de tobillo que requirió la correspondiente reducción quirúrgica.

Lo que hubiera pensado que en Alfonso sería un tremendo contratiempo para acudir a su sociedad, casi residencia de todos sus amigos y que le ayudaría a incorporarse a su vida anterior no resultó así. Progresivamente observé que le costaba cada vez más salir de casa, en principio lo atribuí a la distancia, pero aprecié que lo notaba más triste, mas envejecido.

Pasado un tiempo le aconsejé:
M- Alfonso como consejo médico te digo que vuelvas a la sociedad, que almuerces como antes y que si te tomas una copa es preferible a empezar a tomar pastillas.
A- No me apetece ir a la sociedad....
Y me relató la situación de salud de alguno de sus amigos, la muerte de otros...

Comencé a pensar que se estaba deprimiendo, junto con los primeros síntomas de una demencia senil, que el accidente, la intervención y la larga rehabilitación habían puesto de manifiesto.

Preocupado porque todo lo tenía que llevar apuntado, por sus olvidos, por su progresivo deterioro, le pregunté a un amigo suyo al que siempre lo he conocido con él:
M-¿Pedro como le ves a Alfonso?
P-¡Mal, pero es un cabrón!. Tiene tanto orgullo que no vale la pena, ¡si será cabezón!
M-Bueno pero ese es Alfonso, no me has dicho nada.
P- ¡Es un tramposo! La última vez le pillamos con dos cartas debajo del culo. ¡A mi ni me saluda!

Al cabo de poco tiempo acude Alfonso y tras liquidar su motivo de consulta le pregunto:
M- Oye me han dicho que hace tiempo que no te ven por el barrio
A- ¡Va, bueno!....cresss, tata...
M- Y ahora ¿como haces para jugar a cartas?
A- Viene algún matrimonio a verme y echamos una partida en casa.
M- ¿En casa con Amparo?
A- Sí.
M- ¡No jodas! ¡Estás mal, pero de verdad!, sin café, sin farias, sin copas...
A- No, café sí.
M- Osea, ¿que te pillan con dos cartas debajo del culo porque se te olvidó devolverlas al mazo, te agarras un cabreo y rompes con el mundo?. Mira Alfonso si echamos una partida tu y yo, me doy por jodido y ya se que pago los cafés y las copas, porque si no me hicieras trampas pensaría que no eres tú, así que quiero que vayas a tu sociedad y les saludes a todos que te están esperando, ¡capullo, que ya vale de tonterías!

...la cebolla oculta con múltiples capas, en lo más íntimo, su poder germinativo.

miércoles, 14 de noviembre de 2007

Una de Residentes

Espero que no sea un mal generalizado, o yo misma, que soy residente (R2) en
Coslada (e igualmente necesitaría encontrar alguien que me tutorizase una
posible rotación en rural), me veré en el mismo apuro dentro de un año. O
quizá las circunstancias económicas me obliguen a renunciar a la rural. Que
no está el horno para demasiados bollos. Léase bolsillos/gastos.

Lástima que no vaya a poder acudir al seminario del viernes (salvo que sea
en horario de tarde), por razones obvias que comprenderá quien haya estado
leyendo últimamente mi blog. Podría aprovechar la ocasión para plantearle
dicha cuestión logística a nuestro "jefazo" Luis García Olmos; entre otras,
como el por qué se nos niega a los residentes del área 2 el simplísimo
derecho a llevar un uniforme en el trabajo, salvo pagándolo de nuestro
bolsillo, como me ha tocado hacer a mi.

En fin... Que incluso medios más mínimos que la gasolina se nos están
negando.

Un saludo,

Isabel Arenilla
Residente MFyC
Centro de Salud Ciudad San Pablo - Coslada - Madrid

Esto expresa Dña Isabel en el Foro Medfam-aps, que en su blog nos ha contado lo duro que le resulta el hospital e incluso relata un déficit de B12 del que parece estar afectada.

¡Ay, Isabel! con que ilusión cogiste aquel libro del residente que te hacía existir si quiera fuera como residente de familia, para cuatro futuros años.¡Cuanta ilusión!, ahora por consejo de un compañero llamado Julio, que te dice que aguantes, que enseguida estarás en el C.S. donde quieres volver.

Pero nadie te habló de que pasarás el mismo tiempo en el C.S. que en el servicio de urgencias, ni tampoco te contaron que en ese programa de cuatro años, que algunos celebraron con champán (dudo que fuera cava), en ningún sitio se mencionan los necesarios recursos elementales para desarrollar la actividad, ni tan siquiera te susurraron al oido que la capacidad resolutiva de un R4 es equivalente a un adjunto de puerta y será allí donde transcurra tu último año, pagando con tu esfuerzo lo que te niegan por derecho, en todo un Madrid de tus amores, cuyo sistema sanitario hospitalario está mantenido por un grupo de ilusionados residentes.

Cuando en el C.S. en tu ultimo año y medio tengas que acudir como mínimo cuatro veces al mes al S. U. y pases la mañana descentrada, porque probablemente no encuentres mas sentido que el económico y al día siguiente duermas en tu saliente, echarás las cuentas y te saldrán 6 meses de ausencia y "descentración" de tus tareas en primaria, se te hará difícil hasta quedar con los pacientes con los que tengas un interés por seguir su proceso.

¿Para que cuatro, si tres en primaria son más que suficientes? ¡para curar un complejo de inferioridad!, para mantener a bajo precio las puertas de los hospitales, como tantas otras veces no son quienes tienen "la idea" los que van a la tarea, para eso siempre hay gente como vosotros a los que mandar.

Todos los que conoces han sido residentes, pero por una cultura relacionada con la imitación, todos quieren que lo paséis como ellos lo pasaron, es la eterna historia de la mili o el seminario.

Por favor cuida tu déficit de B12, los déficit de vitaminas están escalonados, déficit relativos (en relación a consumo de hidratos), absolutos en fase reversible, clínica y fase irreversible. Asegúrate que te pidieron antifactor intrinseco que hay gente que se conforma con los antimucosa y si hay déficit de absorción prueba aumentando la ingesta y si no remontas, pinchatela.

.....En un mundo de Doctores.



En mis años de ejercicio he sido titulado como “Doctor” en múltiples ocasiones, pero siempre he sentido un escalofrío de algo “no deseado”, algo con lo que no quiero que me confundan.

Los médicos somos llamados “doctores” y no sé bien el motivo, tal vez se quiera aproximar al reconocimiento social que se nos atribuye, en este caso me parece más propio el sustantivo Médico, que es lo que realmente quisiera llegar a ser.

En la relación con mis pacientes el tuteo es lo frecuente, alguno reconoce que le sale el trato de usted y me pide disculpas. En otras ocasiones soy el que utiliza usted con intención de distanciarme del paciente o del sujeto al que estoy tratando por mantener una distancia, pero es poco frecuente.

La sociedad reconoce y exige en la figura del médico una serie de propiedades que suelen resultar tópicas como la empatía, entendida como la capacidad de ponerse en el lugar de otro, la inteligencia, entendida esta de forma brillante de tal manera que no podemos decir tonterías, la honradez, como una actitud coherente y recta en nuestros actos. Para homogenizar este tipo de virtudes y otras se nos otorga el título de Doctor.

Pero en el estamento médico somos muchos, tantos que existen tantos tipos y pareceres como en el resto de la sociedad, por lo tanto entre nosotros los mal llamados “doctores” hay ladrones, egoístas, filibusteros, psicópatas, descreídos, mercaderes e incluso los hay “normales”.

El primer Doctor que me encontré, fue un traumatólogo del seguro al que acudí por un esguince y con el que pasaba una enfermera que estaba cañón, a mi edad de 14 años no pude por menos que preguntarles si eran novios, igual hasta se me ofrecía una oportunidad; todavía recuerdo el “careto” que me pusieron.

Después ya con una edad más madura, en esa edad en que las cosas no se hacen solo sino en cuadrilla, también en el seguro, di con un residente de una quirúrgica que con el permiso de su jefe, me asestó un tajo en el prepucio que así me lo dejó, los vestuarios de primera regional le quitaron la importancia al tamaño y a la estética.

Más adelante ya en la facultad conocí doctores con “pedigrí”; tan analfabetos en la ciencia como éramos y nos hicieron, dimos en adorar como a Galeno, a lo más tonto que parió madre, siendo incapaces de reconocer que un anatomista, un fisiólogo o un farmacólogo, no tiene porqué saber de medicina y sin embargo acudíamos a realizarles las consultas de nuestra salud como a los dioses.

Ya en los cursos clínicos descubrí determinadas falacias, el “ catedrático, profesor, doctor”, según figuraba en la placa del portal donde tenía su consulta privada, que para ayudar en los partos nos hacía subirnos al vientre de la parturienta, ¡todo un adalid del parto “natural”. A su lado el portento intelectual de la facultad argumentó que el diagnostico y tratamiento eran correctos, pero que no merecían su aprobación porque la técnica utilizada no era la que él usaba. Proseguí impertérrito por el deambular académico observando como los discípulos aventajados se encarnizaban con la importancia en el detalle de sus mediocres clases, llenas del rigor científico "porque yo lo digo", cual sería mi sorpresa cuando a uno de estos capullos le vi fallar por tres veces consecutivas en una sutura simple. Para entonces estaba realizando tareas de sustituto de ayudante de quirófano, mientras el titular abarcaba suficientemente su pluriempleo, el día que me casé como regalo me entregó su lavadora usada.

En este peregrinar por hacerme con unas prácticas que de oficial no tenía, me crucé con un oftalmólogo, a la sazón jefe, que operaba los estrabismos en los niños sin confirmar el efecto de la anestesia, me fui al suelo siete veces, ¡pedazo de asesino!.

Terminada la formación en la facultad y con las ideas idealizadas de los 26 añitos elegí la especialidad de traumatología en ese mismo hospital clínico, duré 6 meses y tras un enfrentamiento con el de la lavadora, no he vuelto a pisarlo, pero aprendí como en la academia de doctores se precisa saber servir el café al jefe, usar su mismo lenguaje o vestir su mismo modelo de bata si se quiere uno doctorar.



Encontré por azar una interinidad para nueve meses que se convirtieron en 9 años y comencé a familiarizarme con la incertidumbre, mis únicas funciones y habilidades residían en mis manos y mis sentidos, una radiografía de tórax de vez en cuando de favor y muchos volantes para todo. Se acercó a visitarme un compañero que desarrollaba un cupo en otro destino a dos horas y media; me sorprendió que trajera un libro sobre “iridología” y acordamos formarnos en tal magia. Contacté para ello con un doctor “naturista”, que ni era doctor, ni era “naturista, pero que presumía de curarle las faringitis a Julio Iglesias, en los finales del año 79 le conté 170 billetes de mil limpios, para él, en una tarde, aparte de su parte en los beneficios de la venta de los productos. Mientras les contaba a los pacientes los peligros del arsénico en los tapones de corcho de las botellas de vino, descubrí que el magnesio que les vendía a los incautos contenía arsénico como conservante, según figuraba en las etiquetas de los sacos en los que adquiría el magnesio al por mayor. Una tarde, ya pensando en como salir de allí, me sorprendió con un diploma de “Médico Naturista por la Universidad de Miami” a mi nombre, en inglés, ¡las veces que mi querida esposa me llamó gilipollas!.

Tuve la suerte de contar como vecino con un médico que supo transmitirme la entereza de los primeros pasos, Jorge Asensio Peral, de dilatada e interesante biografía, primero como exiliado político y después como inadaptado en un país cuyo principal pecado capital es la envidia, le perdí de vista en un traslado a Pinto.

En aquellos primeros 80 entré en contacto con varios médicos que se encontraban en situación similar y nos organizamos en un grupo que mantenía sesiones clínicas con periodicidad semanal, en una relación de iguales, porque lo que iguala es la consecución de un objetivo y su esfuerzo compartido, independientemente del origen particular. Mantuvimos la actividad tres años, después el grupo se desmembró.

De aquel grupo otro médico, Jesús Maria San Vicente, formado en Cuba, Anestesista en Inglaterra, Internista por la C.U.N. y Cardiólogo por el Instituto Mexicano de Cardiología, nos enseñó el camino de la Escuela de Medicina Interna de la C.U.N. y varios de nosotros pasamos otros tres años viajando, tarde si, tarde también, a Pamplona. Allí los doctores tienen otra dimensión, la de “como en todas partes” y la de “manda el jefe”, he visto suspender la formación de algún latinoamericano por decir una tontería y he visto también sesiones clínicas de servicios completos, desde el que atendió al paciente en urgencias, hasta el patólogo que finalmente realiza la autopsia y donde cada cual se comía sus marrones. Son curas de humildad que uno aprende viendo las barbas del vecino, pero esto que describo no era lo normal.

Después vinieron los tiempos de pasar a la Aps y de cambiar de destino, conocí doctores que con mentiras, que les costó la sanción en destino forzoso sin posibilidad de cambio, quisieron perjudicarme, también conocí doctores en puestos administrativos, tardé en darme cuenta de que no les gustaba la asistencial y me sorprendió que les llamaran doctores, incluso en un curso un economista me descubrió que entre las motivaciones para estudiar medicina, podían incluirse desde los motivos económicos hasta los de reconocimiento social y que no era esencial el principio vocacional.

Ya en la época de los 90, rondando la cuarentena, un responsable de formación me susurró en la oreja, que para evitar los problemas futuros en la formación de residentes de familia me convenía hacer el curso de homologación. Siempre me he considerado un funcionario APD cuyo destino es la desaparición cuando me jubile y no entraba en mis planes el curso de homologación, cada cual es lo que ha querido ser o estar, pero por gusto a la relación con las nuevas generaciones realicé el curso.

Si los doctores que había conocido hasta entonces ya me resultaban rechazables, los del curso de homologación al título de medicina familiar y comunitaria resultaron vomitivos. Desde el que llegó afirmando que su intención era suspendernos a todos, hasta el que llegaba cobraba por cuatro horas y se despedía a la media, pasando por el que te contaba milongas porque su nivel no llegaba o el que había memorizado el tema del “Zurro”, resultó una de las experiencias mas humillantes que he vivido.

Posteriormente, por razones que algún día contaré y no antes de cinco años, he conocido a los doctores de la cuarta dimensión.

Por todo lo descrito, cada día me esfuerzo en que nadie me confunda con semejante calaña, ¡no soporto que me llamen doctor Bilbao!

domingo, 11 de noviembre de 2007

¡....A JUGAAAAR!

Se ha hablado y comentado hasta la saciedad sobre el riesgo cardio-vascular de los diabéticos.

Se han utilizado desde los resultados de la población de Framingan, su validación a nuestra población en las tablas de Regicor, hasta la hipótesis de Hafner que afirmó razonadamente, que la condición de "diabetes" era equivalente a ser un paciente infartado a la hora de valorar sus riesgos c-v, por el contrario Evans no encontró esta relación tan categórica, etc.

El caso es que nos vemos impulsados a cuestionarnos, si todos los diabéticos deben llevar una estatina como parte de su tratamiento o todos deben ser antiagregados, estas afirmaciones desde la APs parecen excesivas.

Hay que destacar que aunque se conoce la Diabetes Mellitus (DM) como una enfermedad, sería mas fácil aplicarlo a la tipo 1 de origen auto inmune, 1A, que a la tipo 2, en la que la realidad nos dice que aunque el concepto puede ser uniforme, cada paciente manifiesta y se comporta de forma particular (la particularidad de los fenotipos en causas de origen multifactorial).

Lo anterior, junto a la falta de estudios que valoren el riesgo cardio-vascular en esta población, que a lo sumo se configuran como subpoblaciones en los estudios más generales, ayudan a que la desorientación y las dudas se mantengan.

Mientras se valida la regla de cálculo del riesgo c-v en la población diabética del U.K.P.D.S., en nuestra población española, veo conveniente empezar a jugar con ella para ir fijándose en el peso de las diferentes variables sobre el riesgo c-v en diabéticos y los progresivos cambios que se generan en función de ellas.
Esta calculadora se puede descargar desde, sin que su escaso peso represente ningún problema:http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/



Además se puede descargar el documento justificativo de la calculadora y otros trabajos interesantes en la comparación de tablas de riesgo (Pinchar "published" y después U.K.P.D.S. 56 del 2001).
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/

Lo primero que debemos hacer es ajustar la calculadora a las unidades que utilicemos, para ello abrir "options" y hacer la corrección, también debemos aprovechar para elegir el tiempo en años al que queremos que nos calcule el riesgo, después podemos cerrar "options".

En vacío, a primera vista, lo que llama la atención es que nos calcula los riesgo tanto cardiaco como cerebral, ambos en sus aspectos "mortal" y "no mortal". La imagen es muy plástica por los colores desde el verde al rojo, pero se debe de hacer hincapié en que lo válido es la cifra del riesgo mas que la situación en el color.

La primera variable es la edad, por lógica ligada a la probabilidad de sufrir un accidente c-v y no modificable, por sí misma tiene un valor independiente.

La segunda es el tiempo de evolución, en años, de la diabetes, esta variable irá adquiriendo mayor peso a medida que vayan pasando los años.

La tercera es el sexo, También como variable independiente y no modificable, en la que podremos valorar el grado de protección y si esta es real o no, de la época premenopaúsica con la postmenopaúsica.

La cuarta es, llamando la atención, si el paciente tiene o no, fibrilación auricular, en realidad puede estar relacionado con que el paciente ya está anticoagulado.

Las diferencias étnicas las simplifica en tres grupos, blancos, afro-caribeños y asio-indios.

La condición de fumador también las simplifica a tres grupos ex-fumador, no fumador, fumador. Independientemente del nº de cigarrillos.

En la parte superior derecha se registran las constantes:

Hemoglobina glicosilada (HgA1c) en forma estandarizada (rango 4-6, media 5, DS 0,5)

Tensión Arterial, la sistólica en mmHg, con lo que no se requiere la utilización de fonendoscopio, la simple comprobación del reinicio del pulso tras su supresión en la braquial a la altura del corazón, es suficiente.

Colesterol total.
Colesterol HDL.

Estas dos últimas variables merecen un comentario, porque no menciona las LDL colesterol ni los triglicéridos. Si restamos el HDL-Colesterol al Colesterol total obtenemos el Colesterol No-HDL, en el que se incluyen todas las partículas que han demostrado aterogenicidad en el diabético y además se mantiene el HDL-colesterol como variable independiente, bien por alto, bien por bajo o normal.

Ya solo queda "Details" y ¡....a jugaaaar!

Es necesario tener en cuenta de que es válido para diabéticos sin complicaciones, ya que la presencia de las mismas modifica el riesgo.

Un aspecto destacable es que nos ofrece una visión global con la deducción de quien debe ser o no antiagregado o al que se le debe aconsejar una estatina.







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Dedicarse a "mantenimiento" es muy peligroso!.

Un varón acude a la consulta con el motivo de hacerse una revisión, en lo que llamamos consulta de sano.
Soltero de 36 años, no es fumador, es un bebedor ocasional, no refiere antecedentes familiares, sus padres están vivos sin enfermedad que conozca. De profesión mantenimiento de máquinas de juego.
Sus constantes vitales: I.M.C. de 26, T.A. de 126/72, pulso 58/m, ritmico, exploración cardio-pulmonar normal, sin defectos físicos apreciables. En resumen sano.
P-¿No me va hacer un análisis?
M-Depende de lo que queramos saber. Tienes escasas probabilidades de tener una enfermedad y la analítica no supone que no la tengas, únicamente descartaremos algo sobre los datos solicitados, pero como te digo la probabilidad ya es de entrada muy baja
P-Pero es que quisiera saber si tengo algo.
M-Algo... ¿como qué?
P-Es que suelo tener relaciones con mujeres de vida “alegre”.
M-¡Ah, ya! ¿y?
P-Pues que no se si he pillado....
M-¿Tienes algún síntoma? o ¿has notado algo, alguna molestia, ahora o hace poco tiempo?
P-¡No, no! Pero es SIDA.
M-¿Tus relaciones son con o sin preservativo?
P-A veces con y otras sin depende.
M-se puede solicitar la analítica, pero ella sola no hace que la relación disminuya en su riesgo. Además aunque fuera negativa, si quieres estar realmente seguro tendrías que hacerte una segunda dentro de seis meses y en ese tiempo asegurarte de que tus relaciones no tienen riesgo.
P-¡Huyy, eso es imposible!
M-Pero si te interesa estar seguro, creo que te merece la pena, ten en cuenta que pasa un tiempo desde que se tiene contacto con el virus y se hacen positivas las pruebas, no sería aconsejable que por tener un resultado negativo, pensaras que estás libre de riesgo. ¿Cuándo has tenido la última relación?
P-Hace tres horas.
M-¿Con que frecuencia tienes este tipo de relaciones?
P-Todos los días, a veces mas de una.
M-¡Pues te dejas una fortuna!
P-¡Que va! Tengo todas las máquinas en clubs de “alterne”y con dejarles echar una partida, ¡están contentísimas!

Y comprendí que tiran más dos tetas que dos carretas.








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sábado, 10 de noviembre de 2007

...Y ahora con todo esto hasta el hotel!!!!



¡Lo que nos llevamos!!!
THMA
THE TXORI-HERRI MEDICAL JOURNAL Lecture Papers

PICHIGÜILIS:

STATE OF THE ART

Clark Ashton Smith

The Txori-Herri Medical Journal Vol 5, Nº 1; 1997

Resumen: Este artículo intenta familiarizar al lector con el concepto de pichigüili. Se apuntan algunas consideraciones generales en relacion con la clasificación, técnicas de captura, técnicas de almacenamiento, categorías y puntuación. Finalmente, se anticipan tendencias futuras en este campo.

Palabras Clave: Pichigüili-Bolígrafo reciclable-Bolsa de plástico-Pin-Grabadora de bolsillo-Secador de pelo

Summary: The aim of this paper is to familiarise our readers with the concept of peecheewilly. Some general remarks are outlined regarding classification, catching techniques, cathegories and scoring. Finally, future trends are forecasted.

Key Words: Peecheewilly-Recyclable ball pen-Plastic bag-Pin-Pocket recorder-Hair dryer

Concepto y Definición de Pichigüili

Se define como Pichigüili todo objeto que de forma gratuita puede conseguirse en el stand o chiringuito de un laboratorio farmacéutico en un Congreso o Reunión Científica (1). Diversos autores (2,3) han discutido acerca de las propiedades intrínsecas del concepto esencial de pichigüli pero parece aceptado de forma universal que las Condiciones Fundamentales son:

Ser gratuito

* Obtenerse en el stand de un laboratorio, y
* Realizar la captura en el marco y con la excusa de una Reunión o Congreso Científico.

Asímismo se reconocen otra serie de propiedades del pichigüili que pueden considerarse Condiciones Accesorias aunque de presentación muy frecuente. Diversos autores han incluido en esta categoría características como :

* La inutilidad (4),
* La duración escasa (5),
* El agotamiento inmediato de las pilas (6) (aplicable unicamente a pichigüilis electrónicos),
* La tendencia a explotarse y poner perdido de tinta (7) (aplicable a los bolígrafos), etc.

Como criterio de exclusión casi unánimemente admitido por todos los autores está la información científica en presentación de panfleto. La presentada en pastas duras, video, cassete, CD, CDROM etc es aceptada, y en muchos casos, altamente valorada.

Tipos y Clasificación de Pichigüilis

Existen diversas clasificaciones de pichigüilis, que tradicionalmente han enfrentado a las diferentes escuelas de estudiosos del tema. En la actualidad se consideran como categorías básicas a las siguientes :

* Pichigüili Fácil : definido por Criterios de Abundancia (hay mogollón y pueden cogerse de 6 en 6), de Permanencia (no se agotan y pueden conseguirse todos los días que dura el congreso) y de Accesibilidad (se cogen sin más, sin sorteos, con muestras hipócritas de interés en los productos e información científica del laboratorio en cuestión u otras artimañas). Habitualmente son pichigüilis de escaso valor y pertenecen a las categorías de bolsa de plástico, bolígrafo de ídem, pin cutre, etc

* Pichigüili Difícil : definido por su Escasez (hay pocos, y a menudo escondidos debajo del mostrador), por su Fugacidad (sólo pueden obtenerse durante un periodo de tiempo determinado) y por su Difícil Acceso (precisan sorteo, conocer al representante, poseer información confidencial acerca del momento en que van a ofrecerse en el stand, etc)

* Pichuigüili Aleatorio : incluye a los que pueden obtenerse únicamente por sorteo. En general son pichigüilis difíciles y de alta calidad. A su vez pueden clasificarse en Con y Sin Tongo.

* Pichigüili Operante : utilizado como refuerzo positivo para incrementar la frecuencia de la conducta de asistir a determinada conferencia (en general dedicada a alabar las excelencias de un determinado producto comercial). Se ha demostrado que la eficacia del pichigüili operante es directamente proporcional a su contingenia. Se han realizado algunos experimentos de condicionamiento clásico, generalmente ligados a estímulos condicionados de tipo gastronómico. En un famoso experimento de Medrano y cols (8) se demostró un evidente incremento de la salivación y de la secreción de jugos gástricos en un grupo de psiquiatras al hacer sonar el nombre comercial de un determinado fármaco de un laboratorio que previamente les había invitado en repetidas ocasiones a pantagruélicas comilonas.

Técnicas de Captura

Se han descrito diversas técnicas de captura y obtención de pichigüilis, técnicas cuya creciente depuración han originado diversas modalidades deportivas y una cierta especialización entre los más avispados practicantes. Entre las principales (y aceptadas por la Federación Mundial de Captura de Pichigüilis) están :

* Saqueo : modalidad muy deportiva y sencilla especialmente con pichigüilis fáciles y de alta accesibilidad. Es la modalidad más practicada, especialmente por practicantes novatos y con pocos congresos a sus espaldas (mires, adjuntos baldragas, etc), aunque bien practicada puede rendir beneficios importantes. Es de gran dificultad cuando se aplica a pichigüilis difíciles y prácticamente imposible en los pichigüilis obtenibles por sorteo y en los operantes (salvo aplicación de técnicas de robo). En esta modalidad suele requerirse una cierta infraestructura de almacenamiento, siendo en general insuficiente la bolsa oficial del congreso. Esta insuficiencia puede paliarse haciendo acopio de bolsas de plástico en los stand (que también puntúan) ; se han descrito muy buenos resultados con el uso de mochilas (9). Algunas técnicas utilizadas en esta modalidad son las de "cojo unos cuantos para mis compañeros, que están en el hotel con diarrea", la de pasar repetidas veces por el mismo stand cuando cambia el personal que lo atiende y la del disfraz (pasar varias veces utilizando gafas de sol, peluca, barba postiza, etc)

* Sutil : modalidad avanzada que requiere una cierta preparación. La prestancia y el aspecto serio pueden ser de gran ayuda. Es muy practicada por jefes de servicio, catedráticos y adjuntos con porvenir y confianza en sus posibilidades. Bien practicada sólo debe aplicarse a pichigüilis difíciles y de alto valor ; no hay cosa más penosa que ver a un congresista de medio pelo aplicando técnicas sutiles para la obtención de bolis de plástico, pines y caramelos que podrían ser obtenidos de forma eficaz en modalidad de saqueo. Las técnicas sutiles se basan en general en un acercamiento al stand decidido, mirando fíjamente a los ojos al representante e interesándose por posible literatura científica o por diversos aspectos del producto farmacéutico en cuestión. En ocasiones puede ser útil preguntar por algún pez gordo del laboratorio, como si se fuera de parte de alguien. Preguntar directamente "qué tienes debajo del mostrador" , amenazar o decir "al Dr Sironga le has dado y a mí no", no se consideran técnicas sutiles ni elegantes pero algunos practicantes obtienen pingües beneficios con las mismas.

Técnicas de Almacenamiento

La más elemental son los bolsillos, que aunque seguros y discretos tienen muchas limitaciones, especialmente de espacio. Algunos practicantes sin embargo hacen maravillas combinando atuendos con camisa, chaleco, chaqueta y gabardina. Sin embargo, y si se quieren garantizar unos mínimos resultados, es preciso proveerse de medios de almacenamiento más sofisticados. Entre los más utilizadas son las bolsas de plástico y papel que pueden obtenerse en los mismos chiringuitos (a su vez también contabilizables como Pichigüilis) ; otras técnicas incluyen el uso de mochila, saco de arpillera (en la actualidad en desuso), carro de supermercado, furgonetas, etc. Muchos practicantes acostumbran a llevar a su acompañante durante el proceso de captura, lo que dobla practicamente la capacidad de almacenamiento, permite concentrarse mejor en la captura y camuflar con más facilidad los pichigüilis ya obtenidos. Algunos practicantes de nivel medio-alto (jefes de servicio y catedráticos) utilizan mires como elementos de acarreo con buenos resultados.

Categorías

Los campeonatos de captura de pichigüilis se celebran a nivel local, nacional, continental y mundial (categorias internacionales estas dos últimas). Como puede comprenderse todo campeonato de captura de pichigüilis se celebra obligatoriamente en el seno de un Congreso Científico, ya sea Nacional, Continental o Internacional (u otros, como el HispanoLuso). Se distinguen 4 categorias fundamentales : Catedrático ; Jefe de Servicio ; Adjunto Pelao ; MIR (con dos subcategorias, senior -R3, R4- y junior o sub21-R 1, R2-). No hay categorías por sexos aunque se han descrito peculiaridades en las artimañas de captura por parte del sexo femenino, más o menos sutiles.

Otras Modalidades

Se han desarrollado modalidades deportivas de captura que incluyen Pruebas Cronometradas (se cuenta el número de capturas realizado en un tiempo dado o se cronometra el tiempo que se tarda en obtener un número previamente acordado de pichigülis). En esta modalidad parecen tener ventaja los Mires y Adjuntos jóvenes y en buena forma. La modalidad de Tiempo Corrido contabiliza todos los pichigüilis obtenidos a lo largo del tiempo que dura el Congreso. En algunos campeonatos se han celebrado Pruebas por Equipos además de la individuales viviéndose momentos de gran emoción y rivalidad entre diversos servicios y hospitales.

Puntuación

El baremo de puntuaciones no está, desgraciadamente, aún estandarizado. Algunos autores han propuesto la posibilidad de incluir en la clasificación DSM y CIE criterios objetivos y operativos de baremación de pichigüilis, aunque habrá que esperar al menos al DSM-V o la CIE 11. Por tal razón la puntuación se establece mediante un jurado elegido en cada concurso e integrado por científicos y académicos de reconocida solvencia y representantes veteranos de la industria farmacéutica. En líneas generales la puntuación mínima se establece para literatura científica (aunque en general, y como hemos dicho, las escuelas más puras no consideran a esta de suficiente categoría y dificultad para ser considerada pichigüli), bolsas de plástico y papel y bolígrafos de poca calidad. Una puntuación media se suele aplicar a llaveros, pins, bolígrafos con alguna parte metálica o diseños novedosos, CDs de música clásica o pop pasado de moda, etc. La puntuación medio-alta se reserva para camisetas, paraguas, bolígrafos enteramente metálicos, CDs de música rock razonablemente actual, etc . La puntuación más alta se aplica a aparatos electrónicos diversos, apartamentos en la costa, automóviles, libros interesantes, invitaciones a cenar en restaurantes de postín, etc.

El Futuro

Parece indiscutible que vivimos un momento de cambio radical en todo lo que concierne a los Pichigüilis ; hace escaso tiempo capturas como agendas (incluso de piel), bolígrafos metálicos, libros de pastas duras, chubasqueros, alfileres de corbata, etc podian considerarse piezas estandar. Hoy en dias los CDROM, las agendas electrónicas, las tarjetas magnéticas de telefónica, las suscripciones a internet e incluso las experiencias en realidad virtual copan la oferta de pichigüilis. Esto obliga a continuas adaptaciones y a una preparación cada vez mas especializada si los practicantes no quieren verse superados, anclados en técnicas obsoletas o preguntando con cara de bobos en un estand ante un instalador electrónico de nudos de corbata ¿esto qué es... ?.

Bibliografía

1. Malo P. Concepto y Definición del Pichigüli. Comunicación Personal. 1996
2. Malo P ; Medrano J ; Uriarte JJ. Naturaleza y Propiedades Intrinsecas de los Objetos Pichigüilis. New Raven Proceedings, 1, 2, 35-37
3. Elosua P ; Formetariz L. Intrinsecal Properties of Pichigüli Objetcs.
4. Golfan R ; Piiindigh H. No Useful Use of Pichigüli.
5. Golfan R ; Piiindigh H. Short Life of Pichigüli Objects
6. Golfan R ; Piiindigh H. Exhaust Batteries cause disfunctional pichigüilis
7. Golfan R ; Piindigh H. Ink Explosion, Shirt Pockets and Ball-Pen Pichigülis
8. Medrano J. Técnicas de Modificación Conductual en la Rehabilitación Psicosocial de Psiquiatras.
9. Uriarte JJ. Comunicación Personal. La Mochila como medio de carga de Pichigülis.

Recibido: 31-7-96
Aceptado: 31-7-96
Reprint Requests: a fotocopiar

©The Txori-Herri Medical Association 1997



¿Y con todo esto son la una y donde vamos a comer??








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lunes, 5 de noviembre de 2007

¡Aquí no vale todo!

http://tinyurl.com/2tnbx8*


Me parece que la noticia tiene su "aquel".

Al parecer este compañero tiene repetidos malos encuentros con la coordinadora de administración, que consulta con sus superiores lo que debe de hacer y lo lleva a cabo.
Al compañero le caen por todas partes y le lleva incluso a denunciar irregularidades, no solo eso sino que además solicita la tutela de su colegio en 2 ocasiones.
El caso es que el compañero acaba desplumado y expedientado, incluso hay quien desde la comisión
Según la cronología de los hechos, mis apostillas quiero ponerlas en otro color.



Supongo que lo pone en conocimiento de sus superiores, denunciar supone señalar con responsabilidad de autor de la denuncia.



Todo expediente debe tener su final en el plazo que se estipula en el régimen administrativo y se debe dar conocimiento al sujeto expedientado de la resolución. En su inicio el expediente o mejor su apertura debe también ser comunicado al sujeto expedientado. No hacerlo es incurrir en indefensión y como tal una irregularidad administrativa sancionable.



Estamos en el mismo caso anterior, ¿conoció la protesta y se pudo defender.


El amparo colegial es un derecho de todo colegiado. Es necesario saber en que consistió el amparo, si se debatió en la comisión o si pasó a la junta directiva o si dio origen a un expediente o si se solucionó con un acuerdo mutuo entre las partes.




Este apartado de la discusión con la administrativa o con cualquiera que sea el superior jerárquico no siendo médico es cada día más frecuente. Un médico que está sujeto a código deontológico no debe admitir aquellas ordenes dadas por alguien no sujeto a ningún código y menos si estos van en contra de la correcta praxis. Esto es relativamente frecuente ahora que está de moda adjudicar jefaturas a personal no facultativo.
Nuevamente el expediente debe ser conocido por el expedientado desde el momento de su apertura, así como los motivos, lo contrario es indefensión.
Un año para un expediente aunque sea sancionador me parece que está fuera de plazos.
La capacidad laboral del trabajador depende de los servicios de medicina de empresa, eso que se conoce como "preventiva".
Lo que le solicitan es una peritación, a lo que se puede presentar una contra peritación.



Así de memoria creo que se corresponde con una falta grave.

A mi juicio este compañero tiene entre manos la oportunidad de dar en el morro a más de uno y de dos, solo necesita un buen abogado.
Cuenta con el resultado de la comisión deontológica cuando reconocen que esta sometido a "mobing". Pero esta comisión y su colegio cometen el error de no denunciar los hechos, ni citar en el colegio al "gestor" que será médico o al director médico, para recordarle que el trato a los compañeros también está sujeta al código deontologico, así como todas las actuaciones en el ejercicio de la profesión y que incluyen las decisiones administrativas. ¡Aquí no vale todo!
Es seguro que este compañero ha soportado y sigue soportando presiones intolerables, en las que su colegio tiene mucho que decir, incluso su abogado, porque el amparo no acaba con el fallo de la comisión, si no que debe alcanzar la defensa en el expediente que la empresa le ha cursado y a saber como se ha realizado.

¡Volvamos a Viriato!


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“Cuando el hecho le falla, él duda de sus sentidos;

cuando el hecho me falla, yo apruebo mis sentidos.”

Mucho y bueno se ha escrito de la situación de la Atención Primaria de Salud (APs) pero hecho de menos algunas preguntas y sus respuestas:

¿Cual fue el primer error importante?

¿Que razones nos impulsaron a cometerlos?

¿Que razones nos han mantenido en los errores?

¿Tiene solución la situación en la que nos encontramos?

Como excursionista que soy me he perdido en infinidad de ocasiones, pero lo peor es que suponen una humillación para mi orgullo y me hacen perder un tiempo valiosísimo del que no suelo disponer.

En estas situaciones lo mejor es pararse, reparar en lo que se hizo, identificar donde estamos y si es posible corregir el error o hay que volver atrás hasta identificar un punto de referencia, el tiempo que se tarde en ello es intrascendente.

Comencemos por comernos el orgullo y reconocer que esta situación en la que nos encontramos además de mala es susceptible, o mejor, es seguro que empeorará. Para nadie es nuevo que los recursos humanos son y lo serán más, muy precarios, además es de esperar una demanda creciente por las mil razones que conocemos.

Aunque suene catastrófico, bien pensado tiene su parte de razón, la frase de Ruiz Téllez cuando era subdirector de AP en Osakidetza y afirmaba que “…si el sistema público desapareciera tendrá que ser sustituido por otro.”

¿Cual fue el primer error importante?

A la (APs) le caracterizan muchas cosas, pero como propias le son, su proximidad a la población, de la que los equipos extraen sus necesidades y las priorizan (Problema) y la planificación con su discusión, para definir las actividades, los contenidos, los recursos, los objetivos y la medición de lo conseguido (Solución).

Cada población es diferente y cuenta con sus particularidades, tanto la priorización como las soluciones son definidas para cada población. Así definido, falta mencionar el papel de la participación ciudadana, tanto en la definición de los problemas como en su solución, a través de sus representantes sociales, desde Ayuntamientos, concejalías, asociaciones de vecinos, consumidores, padres de alumnos, sociedades recreativas, siguiendo el esquema de educación para la salud, por los que los primeros a convencer son los representantes políticos de la comunidad, desde ellos a los representantes sociales y por último la población general.

Si un equipo de APs tiene que pedir permiso a otro órgano administrativo, del que hace depender la factibilidad de la solución a un problema de su población, está cometiendo un error por delegación de una de sus funciones principales. (La función de la APs)

Si un órgano administrativo impone unos objetivos a un equipo de APs, comete un error por injerencia en funciones que no le son propias, siendo los equipos los encargados de adaptarlos si es posible o de no adaptarlos si no lo son o tiene otras prioridades establecidas para la población. (La injerencia en la APs)

Cuando en las decisiones de un equipo de APs no participan los representantes sociales, se comete un error por imposibilidad de consecución del objetivo último y además se pierde la fuerza argumental de la voluntad popular. (El sujeto de la APs)

El ejemplo más claro de las consecuencias de estos errores se manifiesta cuando después de 25 años de la Ley General nuestras poblaciones, no nos identifican como algo propio, se siguen refiriendo a los “ambulatorios”, los “centros de salud” son “consultorios”, sus demandas, sean o no solucionables, deben ser atendidas de forma inmediata desconociendo los límites, han desaparecido los auto cuidados, etc, etc, etc..

La energía gastada es excesiva para el resultado obtenido, no es rentable, estamos desubicados y no controlamos las alternativas.

¿Que razones nos impulsaron a cometerlos?

Los primeros equipos funcionaron de una manera autónoma, se debe incluir desde las diferencias en las relaciones con las comunidades, hasta los repartos de tareas dentro de los equipos, su organización, sus recursos.

A medida que aumentó en número de equipos se estableció una especie de competitividad irracional y olvidamos lo principal, es más importante aquello que nos diferencia por pequeño que sea, que lo que aparenta sernos común y que parece unificarnos. Contar, o no, con una matrona en jornada completa o en jornada parcial, hace que todo un programa se desarrolle necesariamente de forma diferente y que tanto sus objetivos como los tiempos para conseguirlos sean diferentes.

Como todo estaba por hacer y en esta fauna solo se cuentan los éxitos, asistimos a una serie de publicaciones exitosas sobre experiencias de lo más original que rápidamente quisimos incorporar, ya que no estar en ellas era no existir o estar haciendo las cosas mal. (Impulso de imitación o el óbito por “éxito”).

Junto a todo esto un problema no resuelto ha llegado a nuestros días de una manera larvada. (Lo políticamente incorrecto, o las chispas por rozamiento)

Para impulsar los cambios en la asistencia ambulatoria se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en los que recaería la responsabilidad de realizar el cambio a la APs, pero a la vez coincidían con los médicos de cupo, los médicos de los cuerpos de funcionarios APD, en un espacio con pluriempleo, igualas (pagos complementarios por la atención continuada), derivadas de un sistema heredado del régimen anterior, en el que los honorarios médicos se conseguían por la suma de varios pocos. (Lo nuevo y su cambio, lo cómodamente establecido, los unos que "sabían", los otros que creían "saber", entre todos la cuidaban y ella sola se murió).

No ocurrió lo mismo con la enfermería, existió un pequeño colectivo que se formó sobre la marcha, pero que en poco tiempo fue desplazado por la mayoría que se desplazaba desde el hospital, tras años de una fuerte jerarquización en el hospital, llegaban a la asistencia ambulatoria a “continuar” mas relajadamente y con un cursillo de tres días se les consideraba formadas/os suficientemente y confluyeron con los “practicantes” APD, también funcionarios. Esta formación tampoco recayó sobre los que formaban la APs en los propios equipos.

La figura de los administrativos ha sido poco mencionada y valorada, hasta que en estas fechas la dinámica de los centros de salud se pararía sin su labor. En un deseo errático se decidió que por administrativo se entendiera cualquier función que incluyera saber coger el teléfono, desde celador, encargado del mantenimiento o almacén, telefonista, auxiliar de clínica o administrativo acreditado, ninguno de estos colectivos, iguales en sus funciones, recibió formación en APs, no era necesario. (El origen diferente de los profesionales).

Antes de que nos percatáramos de que algo valía la pena, estábamos sumidos en una serie de conflictos internos que llegaban a lo personal. Era imposible, sin contar con la buena voluntad, repartir las tareas, cada decisión por mínima que fuera hacía aparecer el conjunto de agendas ocultas que todos teníamos bajo la mesa.

Para abordar los problemas, no ya sus soluciones, era imprescindible recurrir al arbitrio del superior, que con excesiva frecuencia nunca era el mismo, con lo que desdecía lo que se había comprometido con el anterior y todo volvía a empezar, (paulatinamente el nudo fue anquilosando la idea.)

El origen diferente de los profesionales implicados en la APs, sus diferentes intereses y la falta de una planificación en el desarrollo de la misma, obligó a la APs a recurrir al arbitrio de entes superiores para solucionar problemas puntuales (¡craso error!). El mejor ejemplo es apreciar el nº de situaciones administrativas diferentes que hay en un centro de salud para las mismas funciones. Tal vez tiene que ser así, pero uno entiende que la imaginación es toda una fuerza de poder “oculto”.

A la vez que esto ocurría y en una dinámica de inoperancia por los problemas descritos, surge la primera sociedad, la de “los buenos”. El cúmulo de soluciones a todos los problemas es ejemplar, las alternativas de todo tipo, incluidas las cooperativistas en regiones donde la población atendida por el nuevo sistema no alcanzaba al 50% está en las hemerotecas.

¿Que razones nos han mantenido en los errores?

Cuando uno está perdido hay que comenzar por comerse el orgullo, en este caso se optó por tirar hacia delante sin reparar en la brecha abierta. Es mejor pararse y reflexionar a persistir en el error. Esta sociedad de “los buenos” debió de persistir en la denuncia de una situación que abandonaba los principios de la APs en su concepción. Lejos de ello comenzó a culpabilizarnos de los errores. “Si la demanda es excesiva, tienes mal organizada la consulta.”, “..no se trata de pedir, los recursos son limitados”, “…no has leído la ultima sobre abordajes familiares.”, incluso en determinado congreso y ante la pregunta de un compañero “¿…pero esto del riesgo cardiovascular como se calcula?, un prócer le largó una respuesta prepotente que me obligó a responderle: “¿¡Pero que sabes tú de las condiciones en las que trabaja este compañero!?” y continué rectificándole su concepto de riesgo cardiovascular, la moderadora de la mesa se echó a llorar (lo siento).

Al poco tiempo nació otra sociedad la de “los mejores”.

Pero para que no se sorprendan he asistido a ambos congresos y he identificado las mismas caras, así que deduzco que “los buenos” y “los mejores” son los mismos.

Actualmente ambos están reconvertidos en academias recaudatorias, pero nada se mueve sin que ellas den el permiso. Se acreditan como los representantes "auténticos" de los que trabajamos en APs y dan un buen juego a los responsables de turno.

En esa situación de inmovilidad se creó el eco suficiente para instaurar la jerarquización de la APs, el coordinador no era una figura adecuada por falta de contenidos, como el resto del personal de los centros de salud con sus diferentes orígenes, así que por un lado las cajas de resonancia, las sociedades, por otro la administración que siempre nos ha mantenido bajo la sospecha de ser unos incontrolados y en medio nosotros que a fuerza de solicitar arbitrio habíamos abierto la brecha.

De una forma progresiva sin mucho ruido se fue formando un cuerpo administrativo creciente con el objeto de “solucionar” los problemas de la APs., y no fuimos capaces de analizar su inoperancia, ni que sus costes de mantenimiento se derivaban de nuestros presupuestos, la razón de su justificación radica en su desconfianza hacia nosotros los trabajadores de la APs y por lo que nunca nos ha permitido el menor grado de autonomía. (La falsa esperanza de hacerse querer)

Hemos pasado por fases interesantísimas, la primera que recuerdo fue la de los "protocolos", al grito de todo según protocolo, no participar en uno era poco menos que ser un despojo, y es que el esfuerzo por la uniformización tiene su aquel, ahora estamos con las "Guías", si no hay "guía" no existe. Es lo mismo, ¡a uniformar tocan!, pero es que la renta de mis pacientes es diferente de la del otro, ¡da igual, lo pone o no lo pone en la "guía"!. No estoy en contra de las citadas, ¡dios me libre!, solo que las considero una perdida de tiempo y un gran negocio, al parecer existe dinero europeo para su compensación y sigo pensando que la que me sirve a mi no le sirve al vecino mas que como orientación y nunca como evaluación de la actividad. Es posible que mi población esté sobrada de yogures.

En ocasiones se me acusa de ser demasiado beligerante con los “Gerentes”, esto se debe a que cuando tomé la plaza de funcionario hice un juramento a mi independencia, ellos son funcionarios, nosotros somos usuarios internos y se deben a la solución de nuestros problemas, independientemente de quien les haya nombrado.

Como ejemplo de lo que digo pego este texto integro del acuerdo de mejora de la A.P. del año 2001, el Partido Popular en el poder:

(b) Tramitación de la Prestación Farmacéutica

Los facultativos de atención primaria y

especialmente los médicos de familia, cuando toman decisiones

terapéuticas, efectúan la prescripción de medicamentos en el

modelo oficial de receta médica, que permite, en general, la

prescripción de un solo envase por receta. Especialmente en las

enfermedades crónicas, que precisan seguimiento terapéutico,

supone tener que efectuar nuevas visitas, sin añadir valor al acto

médico cuando estas no coinciden con controles clínicos.

Los Equipos de Atención Primaria: Propuestas de Mejora. 19

El control de estas enfermedades crónicas, que de

manera habitual es efectuado también por el personal de

enfermería, conlleva, en muchas circunstancias, que la actuación

de estos profesionales no sea aprovechada para facilitar la

renovación de recetas, lo que inevitablemente generará una nueva

visita médica.

El cumplimiento irregular de la Circular 8/96, de la

extinta Presidencia Ejecutiva del Insalud, por la que se regula la

prescripción a través de receta médica oficial en la atención

especializada por parte de algunos facultativos del nivel

especializado, supone que, especialmente en la atención de

urgencias hospitalarias y/o en las altas hospitalarias, el ciudadano

deba acudir al facultativo de atención primaria para obtener su

oportuna receta como nuevo procedimiento administrativo.

Las recetas de largo tratamiento (TLD), surgidas en

su día para paliar la situación descrita, no han demostrado con el

paso del tiempo la utilidad para la que se concibieron.

Se estima que el número de recetas que anualmente

efectúan los médicos de familia en el Insalud es de unos 158

millones, lo que supone una media de 15.800 al año (60 médico y

día), de las cuales se calcula, según datos estimados, que el 30% -

40% son utilizadas para renovar medicación crónica.

Por ello, se proponen las siguientes medidas:

1ª. Cambio de Modelo de Receta, que permita que

Prescripción y Prestación sean superponibles. Serían similares a

las TLD pero más adaptables, que posibiliten varios envases en la

receta y faciliten que el tiempo de prescripción sea igual al de

prestación.

2ª. Informatización de las recetas de enfermedades

crónicas, programación por parte del facultativo y entrega en la

UNAD, en las debidas condiciones de intimidad y confidencialidad.

3ª. Uso preferente en las consultas de las tarjetas de

larga duración.

Los Equipos de Atención Primaria: Propuestas de Mejora. 20

4ª. Facilitar, mediante la adecuada coordinación

enfermero-médico que el paciente que acuda a las consultas de

enfermería, por motivo de revisión de un proceso, pueda retirar al

mismo tiempo sus recetas conforme a los protocolos establecidos

en cada proceso sin tener que duplicar visitas.

5ª. Posible desarrollo de tarjetas Inteligentes en las

que se graba la indicación que consta en un informe clínico escrito

que se facilita al paciente. Se haría uso de las tarjetas en la misma

forma que se opera con las tarjetas bancarias en cajeros

automáticos o para pagar en los comercios.

Especial mención merece el visado de recetas, por

las razones que se mencionan a continuación:

§ El modelo aumenta la burocracia y dificulta la

accesibilidad del usuario.

§ Para el control de los efectos secundarios

frecuentes o graves de estos medicamentos, el médico de atención

primaria, como responsable del paciente y en continuo contacto

con él, está mejor situado para detectar precozmente estas

posibles reacciones adversas

§ No está justificado incrementar la lista de

espera de determinadas especialidades médicas para obtener una

determinada prescripción, por un mero control burocráticoadministrativo.

El grupo plantea como posibles abordajes de mejora

las siguientes:

1ª. Al objeto de mantener únicamente aquellos

medicamentos que precisen un control médico especial

(indicaciones, efectos adversos, interacciones), se propone la

revisión de los productos que precisen visado y evitar la

cumplimentación de formularios específicos por parte del médico

de familia, para la autorización de determinadas prescripciones

(por ejemplo, absorbentes de incontinencia urinaria).

Los Equipos de Atención Primaria: Propuestas de Mejora. 21

2ª. Renovación automática por parte de la inspección

de farmacia de la autorización de dichas prescripciones hasta

notificación contraria del facultativo.

3ª. Instaurar un sistema más cercano al facultativo y

quizás más racional del control de la prescripción de medicamentos

de especiales características, delegando esta función en los

propios equipos y los Servicios de Farmacia de las Áreas.

4ª. Protocolizar el seguimiento de determinados

fármacos que por sus efectos adversos requieran un control clínico

o analítico periódico.

5ª. En el caso de recetas de especialidades de uso

hospitalario o de medicamentos de especial control médico, su

dispensación debería realizarse a nivel de los servicios de farmacia

hospitalarios.

¿Han notado ustedes algún cambio en 7 años?

Si esto lo proponía el P.P. que inconveniente existe para que no lo ejecute el PSOE actualmente en el poder o sus gerentes.

Los Gerentes son la mano ejecutora del poder político y estos son flores temporales de cuatro años. Para que la mano jerárquica del político llegue a la APs requiere un brazo ejecutor, el gerente y su estructura administrativa y su proyección en el centro de salud, el “jefe”.

Como hijos no queridos que somos nos pasamos el día en la demostración de nuestras cualidades, olvidando que ¡no nos quieren!, pero están de mas, porque para mandar solo hace falta controlar el B.O.E.

¿Tiene solución la situación en la que nos encontramos?

Estos mismos individuos de la propuesta de mejora para la A.P. del 2001, plantean un montón de cosas, sin reparar que ese año comenzaban la carrera de Medicina los que en el 2012 se incorporarán a sus puestos y su número era notoriamente menor de los que ese futuro 2012 harán falta, ¡impresionante la capacidad de análisis y de visión de futuro!, pero similar a la que avanzados los 90 tubo el PSOE.

Por lo tanto nada se puede esperar de las “flores de cuatro años”, ni de sus “capullos” los gerentes, ni de “los buenos”, ni de “los mejores”.

Atenuemos en lo posible nuestros conflictos internos, ya personales, compartamos una agenda de mínimos y......

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