Para el "Joven aprendiz"

lunes, 31 de marzo de 2008

Sobre los "ACGs" y los sistemas de medida en A.P.s

Mis colegas de "Doctordiabetis" y "Good morning, profesión" han entrado en un entretenido debate sobre las formas de medir en A.P.s.

Básicamente se trata de romper el tópico de "hagas lo que hagas a final de mes caen las mismas" o lo que "Cocidito madrileño con gofio" define como "calentar la silla hasta la próxima OPE.......".

Se dice que en el hospital hace años que llevan aplicando un sistema de medida de actividad y que algo parecido se podría aplicar a nuestra actividad diaria.

Visto así parece sencillo, en la práctica tengo mis serias dudas, incluso de que el sistema utilizado en los hospitales sea inocuo.

Para encontrar una correcta definición de lo que son los "ACGs", recomiendo el libro de Barbara Starfield, Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología, colección Atención Primaria, repartido por Almirall y editado por Masson.

Para implementar los ACGs se requiere de una correcta utilización y codificación de los procesos-sucesos asistidos. Los estudios americanos, donde nacieron, conceden una fiabilidad del 50% a los resultados obtenidos en condiciones óptimas de registro, es decir 20 pacientes/día, en jornada de mañana y tarde. Esta realidad de análisis, está tan lejos de la nuestra, que dista el equivalente al cuadrado de la distancia entre ambos extremos del atlántico.

Situados en la correcta codificación, se precisa de la correspondiente confirmación con pruebas de lo que se codifica y no sirve con registrar correctamente el número del CIE utilizado. Si registro "Neumonía atípica" deberá corresponder al cuadro y a las pruebas solicitadas, incluida la serología. Es decir el nombre y los apellidos hasta el cuarto, deberán estar irrefutablemente demostrados. En el caso de que esto no sea posible, como es el caso de la AP, especialidad de la incertidumbre, se abre la puerta al azar, que tiene dos efectos, por un lado el acierto y por otro el error, pero en este caso se habrá introducido en la historia un error sistemático, ya que los que vengan a heredar la historia, darán por bueno lo registrado.

El caso práctico de lo que menciono se detecta en los informes de alta hospitalarios, donde sistemáticamente nos encontramos con una lista de diagnósticos, sin reparar en si fueron acertados o erróneos, pero que a la vez que inducen y mantienen el error, reducen la actividad médica hospitalaria al motivo de ingreso, que es lo que se debe añadir a la lista previa para aumentar la actividad. Esta actividad conlleva la perversión de que en los nuevos ingresos se remiten los pacientes a facultativos ajenos a los ingresos previos, lo que no favorece la introspección de los errores cometidos, lo que viene a justificar el principio de que en el hospital no se equivoca nadie y trabajan sin incertidumbre. Este sistema es en si mismo perverso, frente al viejo método de ingresar a cargo del médico que le atendió en su anterior ingreso, salvo voluntad en contrario, alta real por curación o evento no relacionado.

Cuando nos aproximamos a la aplicación práctica, de los sistemas de medida a la APs, nos encontramos con quienes con la mejor intención defienden el sistema de medida, porque la idea es buena, pero en primer lugar, para medir unidades hemos de posibilitar los medios en los que se puedan generar estas unidades de medida y esto se llama "TIEMPO".

En segundo lugar tendremos que dotar un sistema que sirva para registrar con eficacia y eficiencia y aquí es donde se plantea la utilidad práctica de la herramienta llamada "Osabide".

No es eficaz, historia clínica de primaria y datos de gestión son cosas completamente diferentes. Para su eficacia deben estar correctamente separadas, siendo la base la historia, los sistemas de extracción de datos deben actuar desde fuera extrayendo la información, de forma similar a como lo hace google

No es eficiente, porque el recurso necesario para introducir los datos de gestión, son elevados en exceso, ya que son extraidos de la función propia de la profesión médica, que no es otra que los problemas de los pacientes.

No es seguro, porque no ha previsto los requisitos para reducir el error sistemático y si te planteas la corrección de los errores, duplicas pruebas y por lo tanto costes.

Facilita las perversiones, al facilitar los objetivos e incentivos con el mero relleno de las plantillas, tanto da que los datos sean reales o inventados.

El sistema tiene errores de diseño. La centralización de las historias consume un exceso de ancho de banda, que a medida que acumula información aumenta el ancho de banda consumido. En principio parece lógico que todos los médicos tengan acceso a las historias de todos los pacientes, pero no se reparó en que el número de pacientes que no acuden a su médico es mínimo, frente a todos los que acuden a su médico, por lo que la forma de ganar en ancho de banda, pasa por mantener los ficheros en los centros de salud, haciendo el volcado 2 días por semana al ordenador central, para que se consulte la historia del desplazado desde el lugar donde se le atienda, de tal manera que el requerimiento de banda de este pequeño número de pacientes. La rentabilidad sería velocidad, estabilidad, los cuelgues no afectaría a más de un centro, etc.

Resumiendo, recurso tiempo, correcto diseño de historia clínica que no sirve como tal, extracción de datos de gestión desde fuentes ajenas a la historia clínica, seguridad, correcto diseño y correcta utilización de las bandas y probablemente lo más importante, la aceptación de que en primaria trabajamos en incertidumbre permanente.

Nada de todo esto ha sido contemplado por el sistema de medida y esto después de tanto tiempo me genera una desconfianza creciente sobre la capacidad de modificación de lo ya conocido.

¿Acaso podemos decir que se pueden aplicar los ACGs?

No olviden que comencé diciendo que en situaciones óptimas 20p/d, en jornada de mañana y tarde......



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miércoles, 12 de marzo de 2008

Del Pueblo "SAN" al "P-57"


Tal vez fue aquella chica y sus aspiraciones, a la que había seguido durante sus estudios universitarios, la que en una visita por sorpresa, me comentó que se marchaba a Sudáfrica a completar un master. Se iba con su noviete, un sudafricano que había conocido por estas tierras y sin poder contenerme le pedí que me lo presentara.
Por primera vez iba a tener ante mi a un "booer" o un "anglo", tanto daba seguro que conocía a sus "Springboks" y podía hablar de rugby con él.
En aquella fechas había llegado hasta mi una información sobre un producto derivado de un cáctus, útil para el tratamiento de la obesidad, así que una vez más aprovechando la covertura del azar le pregunté por "la sustancia"; me dijo que su padre había trabajado en un laboratorio de productos fitosanitarios, aunque en la actualidad estaba jubilado, pero que si le era posible me traería la información a la vuelta.

Lo que sabía es que los bosquimanos, el pueblo San...........,

"San, khoisan, basarawa o bosquimanos (del afrikaans, boschjesman, "hombre del bosque"), son denominaciones genéricas que se aplican a varios pueblos africanos tradicionalmente cazadores-recolectores, que hablan alguna de las lenguas joisanas, caracterizadas por incorporar sonidos de chasquido.



No constituyen entonces un único grupo, sino varios pueblos distintos, muy relacionados con los khoikhoi(hotentotes). Según cálculos recientes, son por lo menos 100.000 personas: 45.000 en Botswana, 33.000 en Namibia, 8.000 en Angola, 7.500 en la República Sudafricana, 1.500 en Zambia y 500 en Zimbabwe.

Sus antepasados ocupaban un extenso territorio, la totalidad del Africa austral, pero fueron desplazados desde hace 1.500 años por los bantúes y posteriormente diezmados o sometidos a trabajos, por los colonos holandeses, alemanes e ingleses.

A comienzos del siglo XIX, los bosquimanos aun mantenían una de las más extensas redes comerciales de la época precolonial, que se extendía a través del Kalahari. No todos vivían sólo de la caza y la recolección. En Tsumeb, lo que hoy es Namibia, un grupo controlaba una de las minas de cobre más ricas de África. La colonización resultó para todos ellos un desastre.

Actualmente se les sigue presionando para abandonar sus territorios, incluso constituyendo "parques", de los que son expulsados. Por ejemplo, desde los años 80 el Gobierno de Botswana ha tratado por todos los medios de desalojar a los aproximadamente 1.500 bosquimanos que viven en la Reserva de Caza del Kalahari Central y trasladarlos a asentamientos, para dejar vía libre a la conservación ambiental, el turismo y la extracción de diamantes.

La mayor parte del conjunto de pueblos conocidos como bosquimanos vive dispersa en el desierto del Kalahari, en el sur de África, dispersos en un área de más de 500.000 km². Fuera del Kalahari, algunos grupos de bosquimanos sobreviven en el sur de Angola, en los pantanos de Okavango del norte de Botswana y en Botswana oriental y occidental.

Cuatro mil bosquimanos fueron trasladados desde Namibia a la República Sudafricana por el ejército de este país, que en 1993 traspasó sus responsabilidades respecto a ellos a una fundación que en gran medida "los controla."

Pero algo los hace diferentes a estos supervivientes de cultura ancestral, ¡su forma de cazar!, salen tras las piezas sin saber bien cuando volverán, aún así su equipaje es mínimo.



Con este equipaje tan ligero, ninguno de nosotros puede ir muy lejos.
Perseguir una presa siempre es costoso por mas que sus puntas de flecha o lanza estén envenenadas.
Hay que beber y algo mas importante volver, pero con la presa.








Nada sabemos de lo que nos deparará el viaje, por bien que estemos adaptados al medio.
Supondremos que una buena caza será hacernos con unas buenas presas.









¡Y habrá que correr!. Lo que significa que las reservas de hidratos de carbono deben de estar dispuestas como combustible de rápida disposición. Deberán estar conservadas a pesar de lo larga que haya sido la aproximación.








No parece que este pueblo milenario haya podido sobrevivir a expensas de sus reservas energéticas, ni que el medio en el que se mueven les dote de los elementos mas elementales como el agua y los frutos, que les hagan posibles las marchas de varios días que duran sus excursiones de caza.




En los años 70, cuando el ejercito de Sudáfrica, que ocupaba la actual Namibia, comenzó a utilizarlos como guías en la zona fronteriza con Angola, se percataron de que su equipaje era tan ligero como ellos, que durante las marchas apenas necesitaban comer o beber, pero que en sus bolsas llevaban las hojas de un cáctus, que periódicamente ingerían.


En los últimos años se están incorporando al arsenal fitoterapéutico del mundo occidental numerosos remedios tradicionales, hasta ahora desconocidos, cuya eficacia clínica se encuentra en gran número de casos en fase de verificación. Tal es el caso de “hoodia”, un producto natural que se obtiene de una planta de origen africano de aspecto similar a un cactus, empleada por algunas tribus de bosquimanos (los San ) para saciar el hambre y la sed durante sus prolongadas jornadas de caza.

El género Hoodia, con 13 especies, pertenece a la familia Apocynaceae. Hoodia gordonii ( = Stapelia gordonii, Hoodia barklyi, H. burkei o H. longispina ) especie que tiene interés terapéutico, puede alcanzar 1 m de altura. Presenta hojas carnosas similares a los cactus, flores grandes de color pardo claro y fuerte olor. La mayoría de estas especies son plantas protegidas típicas del desierto de Namibia y algunas de ellas, aunque son difíciles de cultivar, se emplean como ornamentales. Recibe los nombres vulgares de Reina de Namibia o sombrero de los bosquimanos, los indígenas la denominan xhoba .

Todas las especies excepto una ( H. currorii subsp. lugardii que crece en Bostwana y en la provincia sudafricana del Limpopo) se encuentran situadas al oeste de los 26º de longitud, desde la latitud 33º al sur, hasta Angola en el norte, principalmente en llanuras y laderas de grava y pizarra.

En el año 1977, al comprobar su actividad supresora del apetito, se aislaron y patentaron los primeros componentes (P57AS3 = P57) en Sudáfrica ( Council of Scientific and Industrial Research –CSIR-). Posteriormente las compañías farmacéuticas Phytopharm y Pfizer se interesaron por ella y la compraron por 30 millones de dólares. En la actualidad se comercializa en diferentes países como fitomedicamento y como complemento alimentario. Sin embargo, la producción y recolección de las plantas de Hoodia se encuentran controladas por las autoridades administrativas de Bostwana, Namibia y Sudáfrica con objeto de realizar un sistema sostenible de producción y favorecer su conservación.

El compuesto responsable de la actividad es un glucósido esteroídico (14 OH, 12-tigloil pregnano, con una cadena de tres unidades de azúcar) y otros compuestos de estructura química similar a los heterósidos cardiotónicos cardenólidos localizados en otras plantas de la familia Apocynaceae.

En medicina tradicional en los lugares de origen se emplea esta droga vegetal para disminuir el apetito, calmar la sed y tratar dolores abdominales, indigestiones, hemorroides, hipertensión, diabetes y tuberculosis. En periodos de carencia de alimentos también se ha utilizado en alimentación.

En el momento actual, son escasas las publicaciones científicas sobre la actividad de la especie Hoodia gordonii. Se han realizado distintas pruebas en animales de experimentación empleando el extracto P57. Así por ejemplo, en ratas obesas (Zucker) se observó una acción anorexígena y antidiabética mantenida durante el tratamiento de 8 semanas. Otros estudios han demostrado que la pérdida de apetito y disminución del peso corporal son independientes de la dieta, manteniéndose incluso en animales sobrealimentados.

Parece ser que los principios activos de H. gordonii actúan principalmente sobre los centros cerebrales reguladores del apetito (hipotálamo). Se ha comprobado que al administrarse por vía intracerebroventricular, incrementan la producción y/o la concentración de ATP en las neuronas hipotalámicas. Sin embargo, no puede descartarse que puedan tener efecto en otros sistemas periféricos reguladores del apetito como son los nervios vagales aferentes, vaciamiento gástrico (mediado por los efectos del SNC sobre la función vagal) o la acción anorexígena de hormonas periféricas (CCK), puesto que la administración tradicional se realiza por vía oral.

El hecho de que el principio activo presente similitud estructural con los heterósidos cardiotónicos, ya que posee además de la genina esteroídica, un grupo hidroxilo sobre el carbono 14 y un sustituyente glucídico, podría indicar una posible acción sobre la bomba de intercambio Na/K (ATPasa Na/K) en el cerebro, sin embargo, ensayos experimentales descartan su actividad antagonista. Por el contrario, no se descarta la posibilidad de que actúe sobre otra ATPasa reguladora del balance de ATP tal como ocurre con otros compuestos esteroídicos (estrógenos) y de esta forma se produzca el incremento en el ATP antes comentado.

En la actualidad se están realizando diversos ensayos clínicos dirigidos a evaluar los efectos de los principios activos de esta planta sobre el peso corporal, sin embargo los resultados no han sido publicados en la literatura científica. Algunos laboratorios indican que el consumo de esta especie puede reducir entre un 30 y un 40% la ingesta calórica.

En general, los tratamientos son bien tolerados, no apreciándose efectos adversos de consideración. No obstante, es preciso efectuar mas ensayos de actividad y seguridad, ya que son bien conocidos los efectos secundarios y toxicidad originados por los cardiotónicos. También es necesario advertir que no todos los preparados que existen en el mercado, especialmente los comercializados a través de Internet, ofrecen garantía de calidad, seguridad y eficacia. En algunos casos se ha comprobado que ni siquiera corresponden a la especie vegetal aquí comentada.


El consejo de ancianos de los bosquimanos se enteró del trato y se querelló contra el Csir por no haber hecho participar a la etnia en los beneficios de un negocio internacional montado sobre una planta cuya utilidad ella había dado a conocer.

"Los bosquimanos han utilizado esta planta desde hace más de 10.000 años para calmar el hambre y la sed", dijo Roger Chennels, el abogado contratado por los nativos, quien subrayó que el dinero que éstos reciban "va a ser repartido entre todas las comunidades San. Su tradición está basada en compartirlo todo: el agua, la caza y, especialmente, su sabiduría milenaria. Los bosquimanos nunca han sido individualistas", puntualizó Chennels.

Ambas partes llegaron a un acuerdo en el que el Csir reconoce a los bosquimanos como "guardianes de la sabiduría indígena" sobre la utilización de la planta, mientras que aquellos reconocen, a su vez, los logros científicos y comerciales de la institución. Tras ocho meses de negociaciones, las partes llegaron también a un acuerdo económico por el que los San recibirán un 8 por ciento del monto obtenido por el Csir al vender la patente del P-57 -unos diez millones de dólares-, que será pagado a la etnia en los próximos cuatro años. Una vez que Pfizer comercialice su producto, previsto para 2008, los bosquimanos recibirán también el 6 por ciento de la regalía que Phytopharm pagará al CSIR durante los próximos veinte años.

"Muchos creen que lo acordado no es ventajoso para los bosquimanos; sin embargo, dada la envergadura del negocio de productos contra la obesidad -que suma unos 3.000 millones de dólares al año- y puesto que ellos no hubieran podido sintetizar, patentar y comercializar el compuesto por sí mismos, creo que el acuerdo ha sido un éxito", dijo Chennels.

El dinero será depositado en una cuenta en fideicomiso y utilizado para comprar tierras a la comunidad bosquimana, puntualizó el abogado.

Durante el último milenio, los bosquimanos, que según estudios antropológicos existen desde hace más de 20.000 años, fueron desterrados, marginados y diezmados hasta casi su extinción por las tribus negras del sur de África y los colonos blancos que llegaron a la región a partir del siglo 17. Los pocos que quedan, unos 90.000 repartidos entre Sudáfrica, Botsuana y Namibia, viven sumidos en la pobreza y el alcoholismo.

Para estas fechas la patente era propiedad de Pfizer, pero en el 2.002 esta multinacional liberó la patente del P-57. No parece que el acuerdo pueda ser beneficioso para el pueblo San.

La fama mundial de Hoodia comenzó en el año 2.003 cuando la BBC retransmitió un reportaje sobre las bondades de esta planta. Un año más tarde, el programa “60 minutos” mostró otro reportaje mostrando las propiedades como supresor del apetito de este cactus. La demanda mundial se disparó como consecuencia de estos programas y llegó a tal punto que se impusieron restricciones por parte del gobierno sudafricano para evitar el expolio sin control de la planta Hoodia Gordonii. Esto hizo que algunos países limítrofes comenzaran a cultivar variedades de cactus cuyas propiedades no eran las mismas o cuya efectividad no estaba comprobada. Solo las plantas de Hoodia Gordonii cultivadas en Sudáfrica han conseguido el reconocimiento de las propiedades para hacer desaparecer el apetito.

¿Cuales fueron las razones para que Pfizer liberara la patente?
Segun se me informa fue consecuencia de la disolución de la división de productos fitoterápicos de Pfizer.

Actualmente Phytopharm junto con otro laboratorio inglés se preparan a comercializarlo como producto fitosanitario con garantías, ya que la inmensa multitud de productos comercializados no pueden garantizar, ni su origen, ni sus dosificaciones.

Si bien durante la utilización de miles de años por parte del pueblo San no se han detectado efectos secundarios importantes.

Se debe de tener en cuenta que la utilización en su forma tradicional dista enormemente de la que la cultura occidental puede hacer del P-57.

Por otra parte la comercialización como producto fitosanitario evita la presentación de los correspondientes estudios en las sucesivas fases de ensayo, perdiendo seguridad para los usuarios, pero abaratando los costes de comercialización.



lunes, 10 de marzo de 2008

Y después de las vísperas….

Bueno ya sabemos lo que habrá para otros cuatro años.

Algunos pensarán que mejoramos, otros que las cosas irán peor y a mi me gustaría reparar, en que hubiera ganado quién hubiera ganado, en materia sanitaria todo parece que seguirá igual.

A ninguno de los partidos les he oído, ni siquiera comentar que nos encontramos en una situación delicada y menos aún ningún plan, para si quiera abordar el problema o los problemas.

Pero he leído que la sanidad no da votos, en algún caso los puede quitar.

Algún otro, como disculpa argumentará, que está totalmente transferida y que por tanto deberá ser en las elecciones autonómicas en las que cabe abordar el problema, ¡vaya nuevamente me equivoco de capítulo!.

No se lo que harán los señores diputados al respecto, pero me desmoraliza verlos votar a golpe de orden del portavoz, porque o lo tienen discutido en el seno de su partido o lo deciden en función de la conveniencia circunstancial. En el primer caso nos lo podrían contar y en el segundo me gustaría conocer que otras cuestiones, ya sean estratégicas o tácticas, ocupan un puesto prioritario superior a las cuestiones sanitarias.

Ni tan siquiera solicito que nos expliquen el déficit relativo por mala organización de los servicios, me conformo con vislumbrar como lo abordarán o si hay o habrá que conseguir un consenso de estado, al respecto.

Tampoco solicito que se solucione la medicalización a la que hemos llevado a la población, me conformo con una puesta en común entre los responsables, sobre las medidas a tomar para corregir la desviación.

No pretendo que discutan o se enfrenten en cuestiones de igualdad, me gustaría simplemente que se racionalizaran los problemas de las listas de espera y si estuvieran motivadas por la baja productividad de determinadas especialidades, se abordaran con decisión resolutiva, no hay nadie imprescindible. De la misma manera que si determinadas esperas obedecen a servicios no justificados estos fueran suprimidos, con decisión.

Tampoco acabaré escribiendo una carta a los “reyes magos”, ¡mi mala leche es conocida!

Para ello obsérvese lo que colgué en el post precedente, efectivamente una pequeña muestra de chistes del insigne Forges, que no son sino ejemplos de la “sanidad” que tenemos, por si a alguien en las vísperas le daba por pensar.

Por mil razones soy abstencionista, pero una de ellas es que en esta guerra nuestra, no se planteó ningún cambio, más aún, no existimos y por lo tanto esta no es mi guerra.

Con mis mejores deseos, recuerden que hoy es igual que ayer.



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jueves, 6 de marzo de 2008

sábado, 1 de marzo de 2008

…¿…? ¡Una pregunta vacía!

Fue en febrero de 1983 cuando recibo un aviso para visitar a Trini, que se encuentra mal y su madre está preocupada.

Trini tenía 10 años, era la tercera de una familia humilde, una niña inquieta, feliz, que jugaba habitualmente en la calle con todos sus amigos y solo era objeto de vigilancia por su “pequeña” talla, aunque ambos padres también eran bajitos.

Cuando la vi me impresionó su mal aspecto. Quieta, un tanto estuporosa, con una palidez cérea y unas pequeñas petequias que recorrían sus piernas. Le di mi impresión a su madre y la envié al hospital, donde le diagnosticaron una leucemia que como única alternativa terapéutica era el transplante medular, por lo que fue enviada a Barcelona, lo que hizo que prácticamente la perdiera de vista como paciente.
En alguna ocasión la vi con una discreta peluca, con un mejor aspecto y jugando en la calle.

La vida me cambió de destinos y al cabo de unos 14 años, en la plaza que desempeño actualmente, se presentó Trini.

Trini (T)- Hola Bilbao, como sabía que estabas aquí y me conoces desde hace tiempo, me he cambiado de cupo.
Médico (M)- Pues muy bien, y que es de tu vida…..

Se había casado, se encontraba bien y lo único que le preocupaba era un aborto espontáneo, pero le estaban estudiando, porque le hacía mucha ilusión tener hijos.
Por ponerme al día de sus antecedentes cogí su historia y la leí con detenimiento. Confirmé que su transplante había costado dos intentos hasta que prendió. Después me sorprendió que fuera sometida a un alargamiento de miembros inferiores, en la que la izda., no evolucionó convenientemente y había producido una asimetría. Una elevación de las transaminasas estaba pendiente de filiación.

A su vuelta:
M- Hola Trini!. Tenemos algunas cosas pendientes, hay que ver como están estos análisis….
T-Pero ya me hacen análisis y están bien…
M-Me refiero a saber porqué está esto aumentado, así que te voy a pedir….. ¿Qué sabes de gine?
T-Ha salido normal ( se refería al estudio cromosómico)
M-Eso está bien….
Mientras pensaba si nadie le había dicho que no era posible que tuviera hijos por las masivas radiaciones a las que fue sometida.

Desde aquella consulta me ha tocado informarle de:
Una hepatitis crónica activa por VHC.
La imposibilidad de tener hijos por la radiación recibida.
Fracaso tiroideo posiblemente secundario a la radiación y/o VHC
Error en la información recogida del análisis cromosómico, porque la muestra era de sangre periférica y correspondía a la de su hermana de la que recibió el transplante.
Alteraciones en la configuración vertebral secundarias a la basculación por asimetría entre las extremidades inferiores.
Cuidados extremos en la exposición al sol y siempre con gafas de sol por la posibilidad de desarrollo de cataratas. Remisión precoz para estudio por posibilidad de desarrollo de cáncer cutáneo
Osteoporosis secundaria a menopausia precoz por insuficiencia ovárica.
Fracaso pancreático con desarrollo rápido de DM, posiblemente secundaria a la radiación. En 1 año evolucionó de glucemias normales a HgA1c 9,8.
Actualmente presenta una disnea de esfuerzo, con espirometría restrictiva, en estudio de difusión de gases, también posiblemente en relación con sus antecedentes.

Hoy es una mujer que debe llevar, aunque no lo hace, una calza, Tomar sus suplementos hormonales, tiroideos, ováricos y su insulina, los bifosfonatos con el calcio y la vitamina D. Cubrirse del sol y no exponerse al mismo sin protección total, cosa que no hace porque no tiene los recursos necesarios. No ingerir alcohol ni en las celebraciones.
Aún queda pensar en el O2 domiciliario, el fracaso suprarrenal y lo que venga, incluidos los antidepresivos.

En estos años me ha repetido insistentemente:
T-¡Joder, no vuelvo más!. Cada vez que vengo me encuentras algo….¡Nadie me preguntó….! ¿Por qué no puedo hacer lo que hacen mis amigas?. Ya se que lo haces por mi bien, pero….(y rompe a llorar)
Su comportamiento es caótico, acude con frecuencia fuera hora, si tiene que esperar, cuando salgo a la puerta, me advierte que se va, etc.

Cuando la veo me pregunto: ¿Qué sentido tiene esto?
Y concluyo: ¡No deja de ser una pregunta vacía!




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Errores en.....de los blogs, en este blog o el relato de un patinazo!!!

He recibido este correo, que obliga a su corrección.

"Estimado amigo el bálsamo de Fierabras está escrito por cuatro médicos de Ciudad Real ninguno de los cuales son los dos que mencionas. Uno de nosotros (Antonio Ruiz médico de Porzuna (.Real) pégó la carta de esos compañeros porque le parecía interesante su análisis. En los contribuyente puedes ver nuestros nombres.

Saludos"

Pero también obliga a una reflexión, lo fácil que resulta "patinar".
Como explicación solo encuentro que en la dirección que copié como autores, adjudiqué el blog a los autores del artículo que publicaba.
Imprescindible confirmar la fuente!!!





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