Básicamente se trata de romper el tópico de "hagas lo que hagas a final de mes caen las mismas" o lo que "Cocidito madrileño con gofio" define como "calentar la silla hasta la próxima OPE.......".
Se dice que en el hospital hace años que llevan aplicando un sistema de medida de actividad y que algo parecido se podría aplicar a nuestra actividad diaria.
Visto así parece sencillo, en la práctica tengo mis serias dudas, incluso de que el sistema utilizado en los hospitales sea inocuo.
Para encontrar una correcta definición de lo que son los "ACGs", recomiendo el libro de Barbara Starfield, Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología, colección Atención Primaria, repartido por Almirall y editado por Masson.
Para implementar los ACGs se requiere de una correcta utilización y codificación de los procesos-sucesos asistidos. Los estudios americanos, donde nacieron, conceden una fiabilidad del 50% a los resultados obtenidos en condiciones óptimas de registro, es decir 20 pacientes/día, en jornada de mañana y tarde. Esta realidad de análisis, está tan lejos de la nuestra, que dista el equivalente al cuadrado de la distancia entre ambos extremos del atlántico.
Situados en la correcta codificación, se precisa de la correspondiente confirmación con pruebas de lo que se codifica y no sirve con registrar correctamente el número del CIE utilizado. Si registro "Neumonía atípica" deberá corresponder al cuadro y a las pruebas solicitadas, incluida la serología. Es decir el nombre y los apellidos hasta el cuarto, deberán estar irrefutablemente demostrados. En el caso de que esto no sea posible, como es el caso de la AP, especialidad de la incertidumbre, se abre la puerta al azar, que tiene dos efectos, por un lado el acierto y por otro el error, pero en este caso se habrá introducido en la historia un error sistemático, ya que los que vengan a heredar la historia, darán por bueno lo registrado.
El caso práctico de lo que menciono se detecta en los informes de alta hospitalarios, donde sistemáticamente nos encontramos con una lista de diagnósticos, sin reparar en si fueron acertados o erróneos, pero que a la vez que inducen y mantienen el error, reducen la actividad médica hospitalaria al motivo de ingreso, que es lo que se debe añadir a la lista previa para aumentar la actividad. Esta actividad conlleva la perversión de que en los nuevos ingresos se remiten los pacientes a facultativos ajenos a los ingresos previos, lo que no favorece la introspección de los errores cometidos, lo que viene a justificar el principio de que en el hospital no se equivoca nadie y trabajan sin incertidumbre. Este sistema es en si mismo perverso, frente al viejo método de ingresar a cargo del médico que le atendió en su anterior ingreso, salvo voluntad en contrario, alta real por curación o evento no relacionado.
Cuando nos aproximamos a la aplicación práctica, de los sistemas de medida a la APs, nos encontramos con quienes con la mejor intención defienden el sistema de medida, porque la idea es buena, pero en primer lugar, para medir unidades hemos de posibilitar los medios en los que se puedan generar estas unidades de medida y esto se llama "TIEMPO".
En segundo lugar tendremos que dotar un sistema que sirva para registrar con eficacia y eficiencia y aquí es donde se plantea la utilidad práctica de la herramienta llamada "Osabide".
No es eficaz, historia clínica de primaria y datos de gestión son cosas completamente diferentes. Para su eficacia deben estar correctamente separadas, siendo la base la historia, los sistemas de extracción de datos deben actuar desde fuera extrayendo la información, de forma similar a como lo hace google
No es eficiente, porque el recurso necesario para introducir los datos de gestión, son elevados en exceso, ya que son extraidos de la función propia de la profesión médica, que no es otra que los problemas de los pacientes.
No es seguro, porque no ha previsto los requisitos para reducir el error sistemático y si te planteas la corrección de los errores, duplicas pruebas y por lo tanto costes.
Facilita las perversiones, al facilitar los objetivos e incentivos con el mero relleno de las plantillas, tanto da que los datos sean reales o inventados.
El sistema tiene errores de diseño. La centralización de las historias consume un exceso de ancho de banda, que a medida que acumula información aumenta el ancho de banda consumido. En principio parece lógico que todos los médicos tengan acceso a las historias de todos los pacientes, pero no se reparó en que el número de pacientes que no acuden a su médico es mínimo, frente a todos los que acuden a su médico, por lo que la forma de ganar en ancho de banda, pasa por mantener los ficheros en los centros de salud, haciendo el volcado 2 días por semana al ordenador central, para que se consulte la historia del desplazado desde el lugar donde se le atienda, de tal manera que el requerimiento de banda de este pequeño número de pacientes. La rentabilidad sería velocidad, estabilidad, los cuelgues no afectaría a más de un centro, etc.
Resumiendo, recurso tiempo, correcto diseño de historia clínica que no sirve como tal, extracción de datos de gestión desde fuentes ajenas a la historia clínica, seguridad, correcto diseño y correcta utilización de las bandas y probablemente lo más importante, la aceptación de que en primaria trabajamos en incertidumbre permanente.
Nada de todo esto ha sido contemplado por el sistema de medida y esto después de tanto tiempo me genera una desconfianza creciente sobre la capacidad de modificación de lo ya conocido.
¿Acaso podemos decir que se pueden aplicar los ACGs?
No olviden que comencé diciendo que en situaciones óptimas 20p/d, en jornada de mañana y tarde......
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2 comentarios:
Como siempre, tu reflexión es rigurosa y seria, pero en esta ocasión ¿porqué has comenzado a leer el libro por el epílogo?.
Ya llegaremos a eso. Lo divertido del camino es recorrerlo, no llegar al destino.
Coincido con tus opiniones sobre ACGs y Osabide,no son compatibles con nuestras circunstancias diarias. Como digo en mi blog no se nos puede pedir ser confesores, m�dicos, bur�cratas, expertos en entrevista clinica, gestores absolutos de las bajas, educar a los pacientes en la prevenci�n de la salud ,llevar la anticoagulacion oral,hacer cirug�a menor, el embarazo,...ser el continuadores de la prescripci�n y coche escoba de los especialistas de hospital, recetar y educar al paciente en la cultura del gen�rico, mecanograf�a, euskera hablado y escrito a nivel de FILOLOGIA VASCA que es lo que piden para el EGA, atender a los pacientes con cita, sin cita , los de sala de curas , las consultas telef�nicas, resolver las dudas de enfermer�a y administrativos , hacer formaci�n continuada y publicar para la carrera profesional ................ y adem�s tambi�n sin vaselina codificar bien pele�ndote con el osabide que va peor que un "coche gripado".
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