Para el "Joven aprendiz"

lunes, 5 de noviembre de 2007

¡Volvamos a Viriato!


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“Cuando el hecho le falla, él duda de sus sentidos;

cuando el hecho me falla, yo apruebo mis sentidos.”

Mucho y bueno se ha escrito de la situación de la Atención Primaria de Salud (APs) pero hecho de menos algunas preguntas y sus respuestas:

¿Cual fue el primer error importante?

¿Que razones nos impulsaron a cometerlos?

¿Que razones nos han mantenido en los errores?

¿Tiene solución la situación en la que nos encontramos?

Como excursionista que soy me he perdido en infinidad de ocasiones, pero lo peor es que suponen una humillación para mi orgullo y me hacen perder un tiempo valiosísimo del que no suelo disponer.

En estas situaciones lo mejor es pararse, reparar en lo que se hizo, identificar donde estamos y si es posible corregir el error o hay que volver atrás hasta identificar un punto de referencia, el tiempo que se tarde en ello es intrascendente.

Comencemos por comernos el orgullo y reconocer que esta situación en la que nos encontramos además de mala es susceptible, o mejor, es seguro que empeorará. Para nadie es nuevo que los recursos humanos son y lo serán más, muy precarios, además es de esperar una demanda creciente por las mil razones que conocemos.

Aunque suene catastrófico, bien pensado tiene su parte de razón, la frase de Ruiz Téllez cuando era subdirector de AP en Osakidetza y afirmaba que “…si el sistema público desapareciera tendrá que ser sustituido por otro.”

¿Cual fue el primer error importante?

A la (APs) le caracterizan muchas cosas, pero como propias le son, su proximidad a la población, de la que los equipos extraen sus necesidades y las priorizan (Problema) y la planificación con su discusión, para definir las actividades, los contenidos, los recursos, los objetivos y la medición de lo conseguido (Solución).

Cada población es diferente y cuenta con sus particularidades, tanto la priorización como las soluciones son definidas para cada población. Así definido, falta mencionar el papel de la participación ciudadana, tanto en la definición de los problemas como en su solución, a través de sus representantes sociales, desde Ayuntamientos, concejalías, asociaciones de vecinos, consumidores, padres de alumnos, sociedades recreativas, siguiendo el esquema de educación para la salud, por los que los primeros a convencer son los representantes políticos de la comunidad, desde ellos a los representantes sociales y por último la población general.

Si un equipo de APs tiene que pedir permiso a otro órgano administrativo, del que hace depender la factibilidad de la solución a un problema de su población, está cometiendo un error por delegación de una de sus funciones principales. (La función de la APs)

Si un órgano administrativo impone unos objetivos a un equipo de APs, comete un error por injerencia en funciones que no le son propias, siendo los equipos los encargados de adaptarlos si es posible o de no adaptarlos si no lo son o tiene otras prioridades establecidas para la población. (La injerencia en la APs)

Cuando en las decisiones de un equipo de APs no participan los representantes sociales, se comete un error por imposibilidad de consecución del objetivo último y además se pierde la fuerza argumental de la voluntad popular. (El sujeto de la APs)

El ejemplo más claro de las consecuencias de estos errores se manifiesta cuando después de 25 años de la Ley General nuestras poblaciones, no nos identifican como algo propio, se siguen refiriendo a los “ambulatorios”, los “centros de salud” son “consultorios”, sus demandas, sean o no solucionables, deben ser atendidas de forma inmediata desconociendo los límites, han desaparecido los auto cuidados, etc, etc, etc..

La energía gastada es excesiva para el resultado obtenido, no es rentable, estamos desubicados y no controlamos las alternativas.

¿Que razones nos impulsaron a cometerlos?

Los primeros equipos funcionaron de una manera autónoma, se debe incluir desde las diferencias en las relaciones con las comunidades, hasta los repartos de tareas dentro de los equipos, su organización, sus recursos.

A medida que aumentó en número de equipos se estableció una especie de competitividad irracional y olvidamos lo principal, es más importante aquello que nos diferencia por pequeño que sea, que lo que aparenta sernos común y que parece unificarnos. Contar, o no, con una matrona en jornada completa o en jornada parcial, hace que todo un programa se desarrolle necesariamente de forma diferente y que tanto sus objetivos como los tiempos para conseguirlos sean diferentes.

Como todo estaba por hacer y en esta fauna solo se cuentan los éxitos, asistimos a una serie de publicaciones exitosas sobre experiencias de lo más original que rápidamente quisimos incorporar, ya que no estar en ellas era no existir o estar haciendo las cosas mal. (Impulso de imitación o el óbito por “éxito”).

Junto a todo esto un problema no resuelto ha llegado a nuestros días de una manera larvada. (Lo políticamente incorrecto, o las chispas por rozamiento)

Para impulsar los cambios en la asistencia ambulatoria se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en los que recaería la responsabilidad de realizar el cambio a la APs, pero a la vez coincidían con los médicos de cupo, los médicos de los cuerpos de funcionarios APD, en un espacio con pluriempleo, igualas (pagos complementarios por la atención continuada), derivadas de un sistema heredado del régimen anterior, en el que los honorarios médicos se conseguían por la suma de varios pocos. (Lo nuevo y su cambio, lo cómodamente establecido, los unos que "sabían", los otros que creían "saber", entre todos la cuidaban y ella sola se murió).

No ocurrió lo mismo con la enfermería, existió un pequeño colectivo que se formó sobre la marcha, pero que en poco tiempo fue desplazado por la mayoría que se desplazaba desde el hospital, tras años de una fuerte jerarquización en el hospital, llegaban a la asistencia ambulatoria a “continuar” mas relajadamente y con un cursillo de tres días se les consideraba formadas/os suficientemente y confluyeron con los “practicantes” APD, también funcionarios. Esta formación tampoco recayó sobre los que formaban la APs en los propios equipos.

La figura de los administrativos ha sido poco mencionada y valorada, hasta que en estas fechas la dinámica de los centros de salud se pararía sin su labor. En un deseo errático se decidió que por administrativo se entendiera cualquier función que incluyera saber coger el teléfono, desde celador, encargado del mantenimiento o almacén, telefonista, auxiliar de clínica o administrativo acreditado, ninguno de estos colectivos, iguales en sus funciones, recibió formación en APs, no era necesario. (El origen diferente de los profesionales).

Antes de que nos percatáramos de que algo valía la pena, estábamos sumidos en una serie de conflictos internos que llegaban a lo personal. Era imposible, sin contar con la buena voluntad, repartir las tareas, cada decisión por mínima que fuera hacía aparecer el conjunto de agendas ocultas que todos teníamos bajo la mesa.

Para abordar los problemas, no ya sus soluciones, era imprescindible recurrir al arbitrio del superior, que con excesiva frecuencia nunca era el mismo, con lo que desdecía lo que se había comprometido con el anterior y todo volvía a empezar, (paulatinamente el nudo fue anquilosando la idea.)

El origen diferente de los profesionales implicados en la APs, sus diferentes intereses y la falta de una planificación en el desarrollo de la misma, obligó a la APs a recurrir al arbitrio de entes superiores para solucionar problemas puntuales (¡craso error!). El mejor ejemplo es apreciar el nº de situaciones administrativas diferentes que hay en un centro de salud para las mismas funciones. Tal vez tiene que ser así, pero uno entiende que la imaginación es toda una fuerza de poder “oculto”.

A la vez que esto ocurría y en una dinámica de inoperancia por los problemas descritos, surge la primera sociedad, la de “los buenos”. El cúmulo de soluciones a todos los problemas es ejemplar, las alternativas de todo tipo, incluidas las cooperativistas en regiones donde la población atendida por el nuevo sistema no alcanzaba al 50% está en las hemerotecas.

¿Que razones nos han mantenido en los errores?

Cuando uno está perdido hay que comenzar por comerse el orgullo, en este caso se optó por tirar hacia delante sin reparar en la brecha abierta. Es mejor pararse y reflexionar a persistir en el error. Esta sociedad de “los buenos” debió de persistir en la denuncia de una situación que abandonaba los principios de la APs en su concepción. Lejos de ello comenzó a culpabilizarnos de los errores. “Si la demanda es excesiva, tienes mal organizada la consulta.”, “..no se trata de pedir, los recursos son limitados”, “…no has leído la ultima sobre abordajes familiares.”, incluso en determinado congreso y ante la pregunta de un compañero “¿…pero esto del riesgo cardiovascular como se calcula?, un prócer le largó una respuesta prepotente que me obligó a responderle: “¿¡Pero que sabes tú de las condiciones en las que trabaja este compañero!?” y continué rectificándole su concepto de riesgo cardiovascular, la moderadora de la mesa se echó a llorar (lo siento).

Al poco tiempo nació otra sociedad la de “los mejores”.

Pero para que no se sorprendan he asistido a ambos congresos y he identificado las mismas caras, así que deduzco que “los buenos” y “los mejores” son los mismos.

Actualmente ambos están reconvertidos en academias recaudatorias, pero nada se mueve sin que ellas den el permiso. Se acreditan como los representantes "auténticos" de los que trabajamos en APs y dan un buen juego a los responsables de turno.

En esa situación de inmovilidad se creó el eco suficiente para instaurar la jerarquización de la APs, el coordinador no era una figura adecuada por falta de contenidos, como el resto del personal de los centros de salud con sus diferentes orígenes, así que por un lado las cajas de resonancia, las sociedades, por otro la administración que siempre nos ha mantenido bajo la sospecha de ser unos incontrolados y en medio nosotros que a fuerza de solicitar arbitrio habíamos abierto la brecha.

De una forma progresiva sin mucho ruido se fue formando un cuerpo administrativo creciente con el objeto de “solucionar” los problemas de la APs., y no fuimos capaces de analizar su inoperancia, ni que sus costes de mantenimiento se derivaban de nuestros presupuestos, la razón de su justificación radica en su desconfianza hacia nosotros los trabajadores de la APs y por lo que nunca nos ha permitido el menor grado de autonomía. (La falsa esperanza de hacerse querer)

Hemos pasado por fases interesantísimas, la primera que recuerdo fue la de los "protocolos", al grito de todo según protocolo, no participar en uno era poco menos que ser un despojo, y es que el esfuerzo por la uniformización tiene su aquel, ahora estamos con las "Guías", si no hay "guía" no existe. Es lo mismo, ¡a uniformar tocan!, pero es que la renta de mis pacientes es diferente de la del otro, ¡da igual, lo pone o no lo pone en la "guía"!. No estoy en contra de las citadas, ¡dios me libre!, solo que las considero una perdida de tiempo y un gran negocio, al parecer existe dinero europeo para su compensación y sigo pensando que la que me sirve a mi no le sirve al vecino mas que como orientación y nunca como evaluación de la actividad. Es posible que mi población esté sobrada de yogures.

En ocasiones se me acusa de ser demasiado beligerante con los “Gerentes”, esto se debe a que cuando tomé la plaza de funcionario hice un juramento a mi independencia, ellos son funcionarios, nosotros somos usuarios internos y se deben a la solución de nuestros problemas, independientemente de quien les haya nombrado.

Como ejemplo de lo que digo pego este texto integro del acuerdo de mejora de la A.P. del año 2001, el Partido Popular en el poder:

(b) Tramitación de la Prestación Farmacéutica

Los facultativos de atención primaria y

especialmente los médicos de familia, cuando toman decisiones

terapéuticas, efectúan la prescripción de medicamentos en el

modelo oficial de receta médica, que permite, en general, la

prescripción de un solo envase por receta. Especialmente en las

enfermedades crónicas, que precisan seguimiento terapéutico,

supone tener que efectuar nuevas visitas, sin añadir valor al acto

médico cuando estas no coinciden con controles clínicos.

Los Equipos de Atención Primaria: Propuestas de Mejora. 19

El control de estas enfermedades crónicas, que de

manera habitual es efectuado también por el personal de

enfermería, conlleva, en muchas circunstancias, que la actuación

de estos profesionales no sea aprovechada para facilitar la

renovación de recetas, lo que inevitablemente generará una nueva

visita médica.

El cumplimiento irregular de la Circular 8/96, de la

extinta Presidencia Ejecutiva del Insalud, por la que se regula la

prescripción a través de receta médica oficial en la atención

especializada por parte de algunos facultativos del nivel

especializado, supone que, especialmente en la atención de

urgencias hospitalarias y/o en las altas hospitalarias, el ciudadano

deba acudir al facultativo de atención primaria para obtener su

oportuna receta como nuevo procedimiento administrativo.

Las recetas de largo tratamiento (TLD), surgidas en

su día para paliar la situación descrita, no han demostrado con el

paso del tiempo la utilidad para la que se concibieron.

Se estima que el número de recetas que anualmente

efectúan los médicos de familia en el Insalud es de unos 158

millones, lo que supone una media de 15.800 al año (60 médico y

día), de las cuales se calcula, según datos estimados, que el 30% -

40% son utilizadas para renovar medicación crónica.

Por ello, se proponen las siguientes medidas:

1ª. Cambio de Modelo de Receta, que permita que

Prescripción y Prestación sean superponibles. Serían similares a

las TLD pero más adaptables, que posibiliten varios envases en la

receta y faciliten que el tiempo de prescripción sea igual al de

prestación.

2ª. Informatización de las recetas de enfermedades

crónicas, programación por parte del facultativo y entrega en la

UNAD, en las debidas condiciones de intimidad y confidencialidad.

3ª. Uso preferente en las consultas de las tarjetas de

larga duración.

Los Equipos de Atención Primaria: Propuestas de Mejora. 20

4ª. Facilitar, mediante la adecuada coordinación

enfermero-médico que el paciente que acuda a las consultas de

enfermería, por motivo de revisión de un proceso, pueda retirar al

mismo tiempo sus recetas conforme a los protocolos establecidos

en cada proceso sin tener que duplicar visitas.

5ª. Posible desarrollo de tarjetas Inteligentes en las

que se graba la indicación que consta en un informe clínico escrito

que se facilita al paciente. Se haría uso de las tarjetas en la misma

forma que se opera con las tarjetas bancarias en cajeros

automáticos o para pagar en los comercios.

Especial mención merece el visado de recetas, por

las razones que se mencionan a continuación:

§ El modelo aumenta la burocracia y dificulta la

accesibilidad del usuario.

§ Para el control de los efectos secundarios

frecuentes o graves de estos medicamentos, el médico de atención

primaria, como responsable del paciente y en continuo contacto

con él, está mejor situado para detectar precozmente estas

posibles reacciones adversas

§ No está justificado incrementar la lista de

espera de determinadas especialidades médicas para obtener una

determinada prescripción, por un mero control burocráticoadministrativo.

El grupo plantea como posibles abordajes de mejora

las siguientes:

1ª. Al objeto de mantener únicamente aquellos

medicamentos que precisen un control médico especial

(indicaciones, efectos adversos, interacciones), se propone la

revisión de los productos que precisen visado y evitar la

cumplimentación de formularios específicos por parte del médico

de familia, para la autorización de determinadas prescripciones

(por ejemplo, absorbentes de incontinencia urinaria).

Los Equipos de Atención Primaria: Propuestas de Mejora. 21

2ª. Renovación automática por parte de la inspección

de farmacia de la autorización de dichas prescripciones hasta

notificación contraria del facultativo.

3ª. Instaurar un sistema más cercano al facultativo y

quizás más racional del control de la prescripción de medicamentos

de especiales características, delegando esta función en los

propios equipos y los Servicios de Farmacia de las Áreas.

4ª. Protocolizar el seguimiento de determinados

fármacos que por sus efectos adversos requieran un control clínico

o analítico periódico.

5ª. En el caso de recetas de especialidades de uso

hospitalario o de medicamentos de especial control médico, su

dispensación debería realizarse a nivel de los servicios de farmacia

hospitalarios.

¿Han notado ustedes algún cambio en 7 años?

Si esto lo proponía el P.P. que inconveniente existe para que no lo ejecute el PSOE actualmente en el poder o sus gerentes.

Los Gerentes son la mano ejecutora del poder político y estos son flores temporales de cuatro años. Para que la mano jerárquica del político llegue a la APs requiere un brazo ejecutor, el gerente y su estructura administrativa y su proyección en el centro de salud, el “jefe”.

Como hijos no queridos que somos nos pasamos el día en la demostración de nuestras cualidades, olvidando que ¡no nos quieren!, pero están de mas, porque para mandar solo hace falta controlar el B.O.E.

¿Tiene solución la situación en la que nos encontramos?

Estos mismos individuos de la propuesta de mejora para la A.P. del 2001, plantean un montón de cosas, sin reparar que ese año comenzaban la carrera de Medicina los que en el 2012 se incorporarán a sus puestos y su número era notoriamente menor de los que ese futuro 2012 harán falta, ¡impresionante la capacidad de análisis y de visión de futuro!, pero similar a la que avanzados los 90 tubo el PSOE.

Por lo tanto nada se puede esperar de las “flores de cuatro años”, ni de sus “capullos” los gerentes, ni de “los buenos”, ni de “los mejores”.

Atenuemos en lo posible nuestros conflictos internos, ya personales, compartamos una agenda de mínimos y......

¡Volvamos a Viriato!

1 comentario:

superviviente dijo...

Bordado. Ya sabes tenemos mas miedo a perder los pequeños privilegios , que ha ganar gran independencia. Ademas si no sigues la corriente eres politicamente incorrecto.
A proposito tubo es con "v" , pero como estas exento de todo tipo de perfiles.