Gestión de errores

En la década de los ´80 existía una situación que con frecuencia olvidamos, el paciente que tenía las transaminasas altas y no había serología de infección viral, ni autoinmune, indefectiblemente bebía y sistemáticamente era interrogado sobre su hábito, a pesar de sus reiteradas negativas era estigmatizado de “problemas con el alcohol”, según léxico actual.
Llegaron los ´90 y apareció la realidad, eran virus de hepatitis C positivos con hepatitis crónica activa.
Este es un ejemplo de error por ignorancia y ratifica el principio de que no se diagnostica lo que no se conoce, es el error de lo que se desconoce.
La vergüenza que aún siento por ser tan intransigente no se compensa con la cautela y el nuevo valor que adquirió la versión de los pacientes.


La activación de una emergencia en un centro de salud desencadena una cascada de actividades que implican a más de un individuo, aunque estas actividades estén protocolizadas, la reproducción y análisis de los hechos tras la actuación puede detectar defectos no contemplados en la protocolización, como pueden ser desde la cronografía de la zona o las vías de acceso más adecuadas a las zonas de acceso más problemáticas y son imprescindibles en actuaciones que requieren la presencia en 6 minutos.
Y en estas ocasiones he aprendido que si la situación requiere la intervención de un número mayor de personas implicadas en la solución del problema, la probabilidad de error involuntario se incrementa.

Tras el primer bacilífero en un brote de tuberculosis se precisa un estudios de contactos, cada uno de los profesionales lo haríamos de forma diferente, una puesta en común por acuerdo de los profesionales, reduciría considerablemente las posibilidades de error en el estudio e interpretación por desconsideración de factores.
De donde se deduce que la actitud colaborativa reduce la posibilidad de olvido y error.

Cuando relato que mi afición por la diabetes no se debe a mi condición de diabético, sino a un doloroso error cometido en los inicios del ejercicio de mi profesión, los interlocutores suelen guardar silencio y sólo uno me comentó:”..el que no tenga ninguna marca en la pistola es que no ha ejercido la medicina.”
La formación es el elemento más importante en la reducción e infravaloración de complicaciones.

Desde mi balcón observo que diariamente atiendo unos 30-40 pacientes, en cada uno de ellos he de tomar tres decisiones como mínimo, la primera es identificar el motivo de consulta, la segunda es elegir la alternativa más adecuada como solución a su problema y la tercera aplicar el tratamiento.
Como todos sabemos esta descripción es una simplificación cuya realidad es mucho más compleja, pero que para arrancar en el tema me resulta suficiente.
Si el número de mis decisiones es de unas 100 diarias y admitiendo falsamente que carezco de elementos externos que actúan como condicionantes, en el supuesto de que me adjudique en mis decisiones un intervalo de confianza del 95%, el número de mis errores es de 5 (5%) y el de aciertos de 95 (95%).

Esta situación demuestra que me equivoco a diario en una proporción que sólo por el azar ya es importante.

El error forma parte inseparable de mi actividad diaria y constituye un área de trabajo de la misma importancia que la formación o bien debe ser contemplada como otra área de formación.

Pero no he sido alumno de ningún taller sobre la manera de gestionar los errores, únicamente Mónica Lalanda en un post sobre la reacreditación, hace mención expresa de la importancia que dan al tema en el N.H.S.
Es posible que en otras culturas tengan un comportamiento diferente de esta parte de la actividad médica, situada en las antípodas de la judicialización del error que en este país parece ser la única manera de abordar el problema.
Participando del principio del éxito, la literatura médica no es un ejemplo de este apartado, los trabajos en la mayoría de las ocasiones se presentan como “descubrimientos novedosos”, cuando en muchas ocasiones sus resultados no son los anunciados en los “abstrac” de los autores.

Nadie es más listo, ni más tonto, por describir un error y analizarlo evitando en lo posible su reproducción, en todo caso lo será por ocultarlo.

Convendría plantearse un acercamiento al problema desde una óptica personal y colectiva, porque resulta imprescindible ganar este espacio.




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