Para el "Joven aprendiz"

lunes, 19 de enero de 2009

Lectura crítica de la Guía de Práctica Clinica sobre Diabetes tip o 2 – VI (Pág. 65-81)

(Aquí pueden encontrar la Guía)
Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: "Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)"

Trata del objetivo de la HgA1c alcanzable en el buen control de la diabetes 2 y del tratamiento.

Inicialmente el planteamiento me parece correcto, “cuanto más baja, mejor”, por las razones que expone, pero lo matiza con relación a factores individuales y acaba poniendo en duda la conveniencia de la reducción de la HgA1c hasta valores normales en quién se pueda.

También reconoce que los niveles de control alcanzados en pacientes son insuficientes.

Pero la guía comete el error de aceptar como nivel de evidencia (1+) el primer párrafo de la conclusión del abstrac del estudio ACCORD, con el que se pone en duda la conveniencia de conseguir cifras de HgA1c los más bajas posibles, relacionando el aumento de mortalidad aparecido en el grupo de intervención intensiva con los niveles de HgA1c alcanzados.

Como consecuencia de esta conclusión, cuando tengamos cifras de control insatisfactorias de HgA1c, se justificará la relajación en las intervenciones en el riesgo de disminuir demasiado la HgA1c.

Este estudio será incluido en todos los meta análisis y sus efectos de sesgo se mantendrán durante mucho tiempo, no en vano aporta 10.000 pacientes.
Menos mal que no les dio por adjudicársela a la insulina, como he oído en algún foro.

Pasemos a la práctica de la razón; si tras una modificación de los hábitos alimenticios de los pacientes y un incremento de la actividad física conseguimos normalizar la HgA1c, de 9 a 5,8 (R 4,3-5,9), según la conclusión del ACCORD deberemos admitir que estamos incrementando el riesgo de mortalidad de nuestros pacientes.
Por el contrario según se deduce de lo expresado en el capítulo anterior de la guía sobre dieta y ejercicio, tanto la mortalidad como el riesgo c-v habrán disminuido.
¿Cuáles son las pruebas realmente?

Aunque los autores de la guía han valorado otras guías, tal vez por un lapsus, han olvidado incluir los criterios de control referidos a los objetivos del control glucemico, tanto de las glucemias basales, como en las aceptadas como postprandiales reales, centrando todo el énfasis de la guía en los valores de control de la HgA1c.


Pero ¿Qué HgA1c se espera obtener si se consiguen los niveles de control glucémico apuntados, tanto por la IDF, por la ADA, como por otras guías?
Resulta un olvido difícil de justificar, si quiera estos datos merecen alguna mención o alguna tabla en los anexos, pero sus menciones y sus consecuciones obligarían a retirar la “evidencia” adjudicada al ACCORD.

Si en dos grupos homogéneos se observa una mayor mortalidad en el grupo en el que se consigue una menor HgA1c, ¿la causa habrá que buscarla en el nivel de HgA1c conseguida o en los efectos secundarios de la medicación utilizada?

Pues veamos las cifras del ACCORD:

Al inicio

Al final

Los eventos





Tomado de NEMJ de 2 de junio de 2008

Después de estas cifras que cada cual interprete, por mi parte paso a expresar algunas preguntas y las opiniones que me sugiere este estudio:

¿Se puede atribuir el incremento en la mortalidad a la consecución de una HgA1c más baja?
R (a mi juicio)- No.

¿Este estudio hubiera pasado los controles bioéticos en la C.E., con un 92% con glitazonas y un 77% con insulina a 3,5 años del inicio?
R- No

¿La mortalidad es únicamente atribuible a las glitazonas o han podido intervenir interacciones medicamentosas del tipo sulfonilureas-glitazonas, glitazonas-insulina, etc.?
R- Puede ser. También alguna sulfonilurea se han visto implicada en una mayor mortalidad.

¿Habrá habido, así mismo, un incremento de la mortalidad en el grupo control observando el incremento de determinadas medicaciones en ese grupo?
R- Es posible, pero para ello se requeriría un diseño diferente o un estudio pormenorizado del grupo total de defunciones.

¿A la vista de estas cifras se le puede adjudicar un nivel (1+) de “evidencia” al primer párrafo de la conclusión que hacen los autores en su abstrac?
R- Ellos verán.

¿Existen intereses para aceptar estas interpretaciones?
R- Indudablemente, el mantener controversias, aunque estén injustificadas, siempre genera “reuniones científicas”, publicaciones, citas, autocitas, recitas, estados de la cuestión, que facilitan el mantenimiento de determinados “status”, sin mencionar al patrocinador del estudio, Glaxo, que también lo es de reuniones científicas, publicaciones, estados de la cuestión y mantenimiento de determinados “status”.

¿En que meta análisis deberá ser incluido, en el del nivel de control de la HgA1c o en el de efectos secundarios de determinadas medicaciones?
R- En el de efectos secundarios.

¿Es completa la información o faltan los datos de medicación utilizada en las defunciones? (En realidad correspondería al estudio de las pérdidas)
R- Los autores en la discusión se centran en la relación con la HgA1c. Tal vez determinas informaciones están en manos de las correspondientes agencias de medicamentos, pero la primera consecuencia es que la ADA ha retirado la rosiglitazona de todos los protocolos cuando dice: “...los miembros del grupo de consenso aconsejan por unanimidad no usar rosiglitazona...”. Aquí por el contrario soportamos el bombardeo de que resulta peligroso reducir la HgA1c por debajo de determinados límites.

Da para más pero considero suficiente lo expuesto ya que seguimos en el “he oído”, que le “habían dicho”, que “le dijeron”, porque “me lo contó un amigo”, que estamos a punto de encontrar al primo sevillano de Rajoy.

Antes de continuar mencionar dos premisas:
Hay un matiz que considero importante de considerar, el UKPDS pone de manifiesto que una vez manifestada la diabetes, el deterioro pancreático es progresivo, independientemente de las medidas que se tomen (hasta que se demuestre lo contrario, bien pudiera existir un fenómeno equivalente a la “luna de miel” en la tipo 1, pero en una situación de reserva del 50% y de deterioro más lento).

El esfuerzo en los pacientes de reciente diagnóstico deberá ser una HgA1c lo más normal posible y a partir de ese momento mantenerla en ese rango conseguido, que requerirá un tratamiento farmacológico progresivo.

El resto del capítulo está bien confeccionado aunque mantengo tres diferencias mayores, habida cuenta que partimos de una situación de control insatisfactorio en el control de los diabéticos.

La primera es la referida a la poca importancia que se le da a un fenómeno contrastado y sumamente rentable.
El esfuerzo por mantener HgA1c normales-bajas en las fases iniciales del deterioro pancreático es de una gran eficiencia, requiere un diagnóstico precoz, la estimulación de la actividad física y unos cambios nutricionales. Este abordaje precoz, a sabiendas que el deterioro se producirá y requerirá medidas farmacológicas, nos facilita el mantenimiento de HgA1c normales-bajas ganando tiempo en la aparición de complicaciones y reduciendo el riesgo c-v. La prolongación de esta situación el máximo tiempo posible, a través de la disminución del estrés al que están sometidas las células beta. Este tiempo es una inversión de futuro que se traducirá en complicaciones más tardías.
A la vez nos permite identificar precozmente las situaciones en las que se debe intensificar el tratamiento, sin esperar deterioros mayores.
En realidad se trata de situarse por delante del problema en lugar de estar situados permanentemente detrás del deterioro.

La segunda se refiere a la dosificación de los A.O., de las que excluyo las glitazonas, no deben sobrepasar los 2/3 de las dosis farmacológicas máximas, ya que el efecto hipoglucemiante esperado no se compensa con los posibles efectos secundarios. Además superar este 2/3 supone un retraso en el cambio de abordaje.
Por otra parte la utilización de secretagogos como las sulfonilureas o las glinidas, no disminuyen el estrés de la célula beta y pueden agotar precozmente la reserva pancreática, efecto observado con la glibenclamida.
Además conviene recordar que con las sulfonilureas se consiguen mejores resultados en páncreas poco deteriorados y peores rendimientos a medida que el páncreas se va deteriorando.

El tercero se refiere a la utilización de las insulinas, su comparación y si la HgA1c es un parámetro válido para su valoración comparativa en lo que al grado de control se refiere.
La aparición de los análogos rápidos supone una mejora comparativa con la insulina humana regular, aunque solo sea para el médico que controla sus efectos, porque conoce que las primeras tienen una duración de seis horas y solo con separar seis horas su administración le evitan pensar en la sumación del efecto hipoglucémico de las colas a la dosis siguiente de insulina.

Ocurre lo mismo entre los análogos lentos frente la NPH suministrada en 2 dosis. En esta última pauta, las cimas y la sumación de las colas, coinciden con los puntos de mayor probabilidad de aparición de hipoglucemias (es conocido el fenómeno de hipoglucemia postprandial), de tal manera que de dos dosis de NPH marca, como si fuera un detector, los horarios de las comidas, cada 3 horas se debe hacer una ingesta, hasta 6 al día.

El cuadro se complica cuando se pautan 2 dosis de NPH y bolus de insulina regular, añadiéndose al complejo de curvas y solapamientos los diferentes factores individuales y las variables en la absorción según las zonas de administración.

La aparición de análogos lentos y rápidos, su uso individual o combinado han simplificado considerablemente las complejas dosificaciones de NPH e insulina regular y han roto la barrera del 7-7,5 de HgA1c (4-5 DS), cuyo descenso con las pautas de NPH y regular se conseguía a un precio de hipoglucemias demasiado elevado.

La aparición de hipoglucemias es considerada como un elemento cualitativo de “mal control”.

La hipoglucemia tiene un efecto sobre la glucosa de las proteínas glicadas, que consistente en que parte de la glucosa adherida a las proteínas se separa de ellas, con lo que cualquier valor de HgA1c en la que las hipoglucemias estén presentes, deberán ser valoradas en su número, intensidad y ser corregidas, así mismo deberá considerarse el valor obtenido de HgA1c en la analítica como menor del real, pues parte del valor se debe al efecto producido por las propias hipoglucemias.

Si con los análogos lentos obtenemos una HgA1c “x” y con la NPH obtenemos el mismo valor “x” con más hipoglucemias. ¿El valor de estas dos “X” es realmente igual?. Cuantitativamente pueden tener el mismo valor, cualitativamente son diferentes.

Hay cuatro armas terapéuticas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 incuestionables por contrastadas y que son, la dieta, el ejercicio, la metformina y la insulina.

Veamos lo que nos propone el algoritmo de la guía:

En el tercer escalón dice “rechazo a insulina” y la alternativa que aporta la guía es añadir glitazonas.
Detrás de este tercer escalón y de forma subliminal aparece el “MIEDO”. Miedo real que existe en la práctica para abordar la insulinización, pero que esta guía llamada “de práctica clínica”, ignora.
¿Qué da más miedo la utilización de insulina o los efectos secundarios de las glitazonas?
Miedo del paciente, que debe saber desde el mismo momento de su diagnostico que a lo largo de la vida, primero por problemas intercurrentes o al final por agotamiento de su páncreas, tendrá que utilizar insulina para el control de su diabetes.

Miedo del médico, primero por no ser una arma terapéutica de uso habitual, su utilización le genera una inseguridad, para la que su única alternativa es esperar tres-seis meses hasta el próximo control y segundo por la creencia de que un insulinizado genera más trabajo que si no lo está, si quiera sea por aquello del “con el curro que tengo me tengo que poner a explicarle ahora” .

Miedo de los autores de la guía, los unos porque inconscientemente les afloran los sesgos de su práctica habitual y los otros sienten el peligro de perder el control de un campo que consideran exclusivo y el de todos ellos por aceptar la falaz conclusión del abstrac del ACCORD.

Pero lo dramático es que nos les dan miedo los efectos secundarios de las glitazonas.
En el último escalón de forma general “intensificar tratamiento con insulina en dos o más dosis” manteniendo Metformina +/- sulfonilureas y lo que haga falta. Que más da que esas necesidades de insulina traduzcan el fracaso del páncreas, no hace falta retirar nada, pues ¡viva "molotov"! y los que revisaron la guía. Alguno pensará, no sin la mejor de las intenciones, que las sulfonilureas mejoran la acción de la insulina o retirará también toda la metformina, sin tener en cuenta que esta se debe mantener, lo único discitible será la dosis, ¿2/3 de la máxima frente a 2,5 grs/día?
El que ha revisado la coherencia y resultado final de la Guía..........

(Continuará)










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3 comentarios:

Pedro Valdés dijo...

Enhorabuena Juanjo. Estoy siguiendo con interés creciente tus post sobre la revisión crítica de la GPC de Diabetes, y me está fascinando tanto el contenido de tu argumentación como tu capacidad de formular las ideas de forma sistemática. Creo que está siendo muy útil y espero que no sólo para mí. Me tienes cautivado.
Un Abrazo

Shakti dijo...

saludos desde mi balcón, Juan José. He dado con tu blog aún no sé cómo porque aunque aún trabajo en Osakidetza no comulgo demasiado con ella ni con la medicina convencional.
Pero al margen de las formas existen las personas y me encanta tu limpieza, tu manera de mirar inocente y tu honestidad.Y esa frescura, esa espontaneidad a la hora de poner en verbo escrito tu mundo interno.. Me alegro mucho de que haya trabajadores que se tomen en serio a las personas, con capacidad de empatía.
Un abrazo! que bien que hay médicos con tu sencillez y tu humanidad sensible.Con práctico sentido común, no muy común entre los licenciados,acostumbrados a los kilos de teorías.Y me encanta tu vital despierto, esa rebeldía que con mucho olfato decía " esto no! ". Un abrazo.

Anónimo dijo...

Magistral la lectura crítica de la nueva Guía y de las Nuevas Tendencias.
Un ejemplo de razonamiento lógico, coherencia e inteligencia.
Un saludo