Lectura crítica de la Guía de Práctica clinica sobre Diabetes tipo-2. V (Pág. 55-63)

(Aquí pueden encontrar la Guía)
Departamento de Sanidad , Gobierno Vasco , Euskadi.net: "Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (pdf, 978 KB)"


En este capítulo 7 la guía nos aborda lo que conocemos como “hábitos higiénico-dietéticos”. Es ese apartado del tratamiento que siempre se da por sabido y que todos nos saltamos porque “ya lo sabemos todo”.

Es tal el cúmulo de errores conceptuales que se vierten, que me da para imaginar una historia que paso a contarles y que bien ha podido ocurrir de esta manera.

El encargado del capítulo ha oído de la existencia de una herramienta, de fácil aplicación en A.P., para el cálculo aproximado de los requerimientos calóricos de los pacientes, incluso puedo adelantar que con mucha probabilidad en alguna ocasión la vio aplicar en su entorno. Así que pasó a solicitarle al compañero, al que vio aplicarla, que se la explicara.
El compañero había asistido a un curso de nutrición cuando era residente de tercer año de familia organizado por su U.D., de esto hace ya algunos años, pero el segundo día del curso, cuando se explicó la fórmula con sus justificaciones y sus limitaciones, no pudo asistir porque tenía guardia y aunque el S.U. estaba a unos 60 metros del lugar donde se impartía el curso no les permitían asistir. Este déficit le impedía continuar con el desarrollo del temario del curso, por lo que a los días se dirigió a otro compañero para que se lo explicara, consideró suficiente la simplificación en los cálculos que su compañero le apuntó porque su único interés residía en la obtención de la cantidad final, el “gasto de calorías totales”, obviando tanto la deducción lógica del cálculo, sus justificaciones y sus limitaciones.
El encargado del capítulo transcribe lo que su compañero le contó y le pasa el primer borrador al colaborador en el capítulo para que se la corrija. El corrector del primer borrador, sorprendido de la “novedad” que no conocía porque hizo la residencia en otro lugar, felicita y da por bueno lo realizado en este apartado.
Una vez estructurado y “corregido” el capítulo, pasa a formar parte del primer borrador definitivo y remitido para ser revisado por el experto corrector del definitivo borrador, pero este apurado por la fecha de entrega de la corrección, ya que recientemente ha tenido algún problema con una hipoteca, la vuelve a remitir con el correspondiente “visto bueno” o el más correcto: “...todo muy bien, nada que añadir.”
Y el capítulo pasa al: ¡Arreando y a imprenta!!!

Después nos encontramos con la sorpresa de que la ecuación que se nos presenta, además de confusa, sobre valora los requerimientos calóricos en un >= de un 25%.

Por dar alguna pista, el apartado 7.1.1 correspondiente a la introducción es todo un hito, en sus dos primeros párrafos, además de ser confuso su concepto de “dieta”, se dice a la vez que se necesitan evidencias sólidas y que se deben tener en cuenta las preferencias personales y culturales de los pacientes.

Esto es contradictorio. En el mundo de los hábitos alimentarios, estos corresponden al mundo cultural e individual, constituyen elementos diferenciadores y estan anclados en los espacios afectivos. Requieren para su abordaje un viaje de ida y vuelta, la ida es saber cuales son sus hábitos y la vuelta lo que se debe modificar y como sustituirlos, es más son indistinguibles de sus diferentes formas de vida, influyen desde los recursos económicos hasta los niveles culturales y nuestros pacientes diabéticos tipo 2 suelen ser adultos con hábitos bien consolidados.

Por otra parte el primer objetivo de cualquier abordaje dietético será siempre “nutrir” independientemente del proceso que padezca el paciente.

Para disminuir y mejorar los perfiles glucémicos, lipídicos o de TA, es suficiente con dejar de ingerir alimentos, pero al poco tiempo nuestro paciente enfermará o fallecerá por desnutrición, con todas sus constantes en situación perfecta.

Si cuando se le nutre adecuadamente no se consiguen los niveles homeostáticos será cuando debamos intervenir farmacológicamente.

Es falso que todo diabético obeso precise dieta hipocalórica, el gasto energético por actividad se incrementa a medida que se incrementa el peso, así que en estos pacientes una dieta normocalórica y un incremento de la actividad puede ser suficiente para iniciar la pérdida de peso.

Cuando hacen referencia a la distribución porcentual de principios inmediatos en la dieta, ese famoso reparto de 50-60% de H.C., 15% de Prot. , <30% de G., no se percatan de que la proporción de proteínas es poco modificable cuantitativamente, una vez alcanzados los requerimientos (0,8-1,3 grs/kg.. de peso adecuado).

Cualquier exceso cuantitativo de proteínas será desviado al metabolismo energético, es decir el exceso en las proteínas será utilizado para la obtención de energía y esta vía es menos eficiente que la natural de los H.C. Su combustión en el organismo es incompleta deja un residuo de urea, este es el motivo por el que en la combustión de un gr. de proteína en el laboratorio aporta 5,4 cal/gr. por combustión completa, mientras que el organismo humano obtiene 4 cal/gr. por combustión incompleta y el residuo de urea que además deberá ser eliminada.

A medida que las dietas sean calóricamente mayores la representación proporcional de las proteínas será menor y se requerirá una mayor proporción de H.C.

Por el contrario a medida que disminuyamos las calorías dietéticas, los requerimientos dietéticos de proteínas cobran mayor importancia y asegurarnos que serán utilizadas en el proceso anabólico que les es propio y no desviadas al metabolismo energético es fundamental.
Para esta correcta incorporación de los aminoácidos a sus destinos se precisa de energía, que curiosamente es aportada por los H.C. o detraída de las propias proteínas ingeridas y no por las grasas.
Este concepto obliga a introducir una diferenciación entre requerimiento absoluto de proteínas y requerimiento relativo de las proteínas.
Si la dieta no aporta una cantidad determinada de H.C., parte de las proteínas serán utilizadas para mantener el metabolismoo calórico, con lo que se incrementarán los requerimientos relativos de proteínas, de tal manera que alcanzar la correcta utilización de las proteínas dietéticas precisa de la aportación de 150 grs. de H.C./día en la dieta, que son los que aportarán la energía necesaria para que los aminoácidos de las proteínas alcancen sus objetivos estructurales y funcionales, no cubrir esta necesidad produce un incremento de los requerimientos relativos de proteínas, ya que parte de ellas deberán ser desviadas al metabolismo energético. Estos 150 grs. de H.C., si representan el 50% de la aportación calórica, aportan 600 calorías / día del total, el resto deberá ser suministrado por el resto de los principios inmediatos. Dicho de otra manera, cualquier dieta alimenticia que no supere las 1.200 calorías por día, de las que el 50% sea aportado por H.C., será deficitaria en proteínas o deberá asegurarse que aporta los requerimientos mínimos de proteínas.

Por otro lado cualquier disminución en el porcentaje de grasas deberá ser compensado con el correspondiente incremento en H.C., pero dietas que aporten menos del 25% de grasa suelen ser inaceptables ya que los sabores son vehiculizados por ellas.

Por razones parecidas en lo que afecta a otros elementos indispensables en la dieta, como son las vitaminas y los oligoelementos, las dietas menores de 1.500 calorías por día, debido a la dificultad que representa la aportación de todos los elementos esenciales, resultan peligrosamente carenciales en alguno o varios de los elementos esenciales.

Curiosamente a la paciente del ejemplo le aportarán casi de por vida una dieta de 1.400 calorías por día. ¡Y no pasa nada!

El último párrafo de la pág. 55 dice textualmente: “El cálculo inicial de las necesidades calóricas se realiza teniendo en cuenta las calorías basales (10 Kcal/0,45 kg de peso corporal deseable) y el número de calorías según la actividad física desarrollada (anexo 2.)”
¡Pero que es esto!
¿Esto es un documento encargado a una Agencia de valoración de nuevas tecnologías (Osteba)? ¿Esto es un documento del MSC en un programa de calidad o se trata de los apuntes de un estudiante despistado?
¿Desde cuando se expresan los requerimientos calóricos de estas maneras?
Primero los gastos metabólicos se expresan en calorías por la unidad que los produce por el tiempo que tardan en producirse, debería decir: 10Kcal/0,45 Kg/ por día.

Esto en el supuesto de que el cálculo fuera correcto, pero hasta se redondea mal o se asume el error en la copia, porque el responsable del capítulo deslumbrado por la magia de ese denominador lo considera trascendente y no puede contenerse en ponerlo, sin plantearse ni de donde viene o lo que representa o buscar una forma más adecuada que remitirlo al 0,45 Kg.

El metabolismo basal de un varón adulto de edad media se acepta que es: 1 cal/ Kg de peso adecuado/ hora o lo que es igual 24 cal/ Kg de peso adecuado/ día.

Si deseo saber cuanto peso se precisa para generar 10 calorías por día, haré la siguiente regla de tres:
24 cal es a 1 Kg como;
10 cal es a “x”;
de donde “x” será igual a 10/24,
lo que supone 0,416 Kg
¡Hasta la copia es mala!
¡Que desastre! ¡Con lo fácil que resulta 1 cal/ Kg de peso adecuado/ hora!

Pero el párrafo expresa que el cálculo de los requerimientos calóricos se compone del gasto metabólico basal y el gasto por actividad física y nos manda al anexo-2.
Pero antes habrá que aclarar lo que ocurre con la “acción dinámica de los alimentos”, que representa el incremento del metabolísmo que generan los alimentos para que se digieran, se absorban y se incorporen los principios inmediatos contenidos en los alimentos a sus destinos correspondientes y que puede representar un valor medio del incremento del metabolismo que se aproxima a un 8-10% del metabolismo basal o lo que ocurre con la disminución del metabolismo basal durante las horas de sueño o los gastos por procesos coincidentes. Pero nada se dice de todo esto.

Al llegar al anexo-2 uno espera encontrar el desarrollo por el que se llega desde el cálculo de los requerimientos calóricos hasta los gramos de alimentos en los que deben ser aportados. Pero el anexo-2 nos sorprenden con una ecuación memorística y de más que dudosa aplicabilidad en A.P., aparece un error de concepto, que no voy a mencionar porque se han inflado a recordarnos cual es la aportación de las pruebas, pero que cuando lo deben aplicar no saben hacerlo, lo que les conduce a una sobrestimación.

El anexo se reduce al cálculo, con errores, de los requerimientos calóricos y salta bruscamente a una serie de dietas estándar. Salta a los alimentos como por arte de magia o mejor por pulsar una tecla de ordenador.
Menos mal que la pobre mujer del ejemplo nos sale como con “sobrepeso”, que de ser obesa en tres meses estaríamos tratándola de desnutrición.

En este anexo nada se encuentra de cómo se llega a los gramos de alimento a suministrar. El anexo tampoco describe como deben ser repartidos los alimentos en las diferentes comidas, pero opta por aportar 6 ingestas, nada dice de cómo adaptarla a los gustos o hábitos de los pacientes y si el paciente decide hacer 4 ingestas, ¿qué le diremos?. No sirve decirle que deje dos de las ingestas porque modifica todo el requerimiento calórico que le queremos aportar, situación peligrosa en dietas hipocalóricas.
Por aportar luz a los errores del anexo, habrá que decir que el desayuno debe de representar el 20%, la comida el 40% y la cena el 40% restante (y así las distribuimos en tres ingestas).
Para 4 ingestas, el desayuno el 20%, si optamos por un almuerzo a media mañana por necesidades laborales, será del 10% pero sale de la comida, en la comida el 30% y en la cena el 40%. Si decidimos una merienda, por actividad física vespertina, será del 10% pero saldrá de la cena, de tal manera que la comida será del 40%, la merienda del 10% y la cena del 30%.
Para 5 ingestas, con almuerzo y merienda. El desayuno será del 20%, el almuerzo del 10%, la comida del 30%, la merienda del 10% y la cena del 30%.
Para 6 ingestas, en las que se añade una recena, esta será del 5% y saldrá de la cena, quedando de la siguiente manera, desayuno 20%, almuerzo 10%, comida 30%, merienda 10%, cena 25% y recena 5%.

Tal vez el residente tampoco asistió a la siguiente clase en la que todo esto se explicaba, porque estaba saliente de guardia y se conformó con saber cuantas calorías requerían los pacientes, después un programa de ordenador se encargará de imprimir “la dieta adecuada y personalizada”, es decir de 1.500 cal / día, de 1.750 cal / día, 2.000 cal / día y así sucesivamente, el resto, 1.600, 1.700, 1.800, 1.900 etc., no existen, ni tampoco es necesario adaptarla a los gustos o necesidades de los pacientes y que pase pronto a enfermería que allí se lo van a explicar.

Respecto al resto simplemente me limitaré a comentar, el abordaje de la obesidad en el diabético no difiere de la del resto de la población, es la historia de los continuos fracasos en su abordaje, probablemente porque no conocemos bien los fenómenos que ocurren en esta patología una vez sobrepasados determinados valores del I.M.C. Existen modelos fisiopatológicos que explican el fenómeno pero carecen de confirmación hasta el momento.

El índice glucemico de los alimentos tiene un único valor individual, resulta de la comparación de la velocidad de absorción e impacto glucemico de los alimentos que aportan H.C. con el gold estándar de la glucosa. Depende de multitud de variables, velocidad de vaciado gástrico, interferencia y densidad intestinal entre las diversas enzimas, complejidad de los glúcidos y un largo etc., que hacen difícilmente generalizable lo observado en ensayos clínicos, pero que tiene valor en la identificación por parte de cada individuo sobre el comportamiento que tienen en su organismo los H.C. aportados por los diferentes alimentos. Esto en el diabético tipo 2 es inaplicable, ya que para su comprobación se precisa de la realización de múltiples glucemias postprandiales y la restricción en el gasto de tiras lo hace imposible.

En el apartado “colesterol”, le recomendaría al autor de este capítulo que trate de hacer una dieta con menos de 200 mg de colesterol/ día, molécula que responde a un feed-back de síntesis-absorción, con limitación en la absorción a 500-600 mg/día.

En el apartado “alcohol” y hablando de dieta, la guía debiera aclarar que sus calorías deben ser cuantificadas y sustituir a calorías aportadas por las grasas.

En el apartado 7.1.5 referido a métodos de planificación de dietas, se produce un error importante de concepto entre “tablas de equivalentes de intercambio” y “tablas de composición de alimentos”, estas últimas son la fuente de las que se deducen las primeras, pero no son manejables en los intercambios por venir las cantidades aportadas de los principios inmediatos y otros elementos esenciales en unidades por “100 grs. de alimento”. Mientras que para el sistema de intercambio de equivalentes, se precisa la operación inversa, cuanto alimento se precisa ingerir para aportar 10 grs. de principio inmediato. También debiera la guía mencionar las limitaciones del sistema.

El ejercicio tiene a mi juicio un correcto tratamiento, teniendo que añadir que su objetivo es mantener en actividad la mayor proporción posible de tejido metabólicamente activo.

Me ocurre en este capítulo algo similar a la experiencia de Lutero, cuando en su segundo viaje a Roma para ganar la indulgencia, tras ser testigo de las mil y una ocurrencias de la curia romana para obtener dinero, cuando se encontraba subiendo la escalinata de Pilatos arrodillado y habiendo hecho los rezos exigidos en cada escalón, al llegar al anteúltimo, se enreda con el hábito y da en rodar escalera abajo, magullado y dolorido se pregunta: ¡Y como sé que todo esto es verdad!

De la misma manera, llegado a este punto de la guía me planteo por la credibilidad que puedo adjudicar a los autores de la guía, supuestos expertos en el cálculo de OR, RR, VPP, VPN, sensibilidad y especificidad, “chis” cuadrado, ecuaciones de “pirson” y el largo etc. matemático que se les reconoce, que afirman categóricamente en el primer párrafo: “La dieta es el pilar básico del tratamiento de la DM 2.”, para generar semejante “acto fallido”, con la necesidad que tiene la práctica de la medicina de un tema tan importante.

(Continuará)











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