Para el "Joven aprendiz"

sábado, 19 de abril de 2008

No todo el monte es orégano!!!!

Generalizar sobre una población cuyo calificativo es "Diabético" y hacer extensible a todo el conjunto conclusiones aparentemente concluyentes, es cuando menos peligroso.

El conflicto se genera ahora sobre la aparente escasa utilidad y la ineficiencia coste/efectividad de la utilización de las tiras de autocontrol, "en diabeticos tipo 2, no insulino dependientes".

Así expresado, el concepto de "insulino dependencia" fue abandonado por confuso y sustituido en la clasificación de la diabetes 2 por los apellidos del tratamiento que realizaba el paciente, resultando los subgrupos, con dieta y ejercicio, con A.O., con insulina o con insulina y A.O.


En esta gráfica extraída del estudio DECODE, se puede observar que ante una población con alteración de la homeostasis de la glucosa, nos encontramos con subpoblaciones diferentes.

De forma similar en la clínica nos encontramos con fenotipos diferentes en las manifestaciones iniciales de la diabetes 2, desde glucemias basales normales con HgA1c alteradas más de 3-4-5 DS o basales alteradas, 140-150-160, con HgA1c normales.



Si como FRCV, es la glucemia postprandial la que se debe considerar, será el fenotipo con esta característica el que convendrá identificar.

Si resulta de difícil realización y reproducción la S.O.G., esta bien puede ser sustituida por la realización de glucemias con tiras reactivas, en forma de autocontroles, incluso sin precisar corregir los valores por ser sangre capilar, a la vista de la muy probable modificación a la baja de los valores diagnósticos en sangre venosa obtenidos en la S.O.G.


Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial -- Farmer et al. 335 (7611): 132 -- BMJ

Este estudio de reciente publicación y que concluye:
"Conclusions Self monitoring of blood glucose with or withoutadditional training in incorporating the results into self carewas associated with higher costs and lower quality of life inpatients with non-insulin treated type 2 diabetes. In lightof this, and no clinically significant differences in otheroutcomes, self monitoring of blood glucose is unlikely to becost effective in addition to standardised usual care."

Es muy posible que tenga razón, pero únicamente respecto a su variable principal elegida la HgA1c.

Es errónea la interpretación, si las tiras resultan inefectivas en quienes no utilizan insulina, el simple hecho de utilizarla las haría eficientes y tampoco es así.
En los nuevos protocolos hay una rama, considerada las más efectiva, que resulta ser la que insuliniza precozmente, pero en aquellos diabéticos que requieren poca cantidad de insulina 0,1-0,2 U/Kg, tampoco tiene sentido la utilización de las tiras, ya que su riesgo de hipoglucemia, contando con reserva pancreática es ridículo.

Sin embargo existen situaciones en diabéticos 2 con tratamiento de A.O. que sin lugar a dudas requieren monitorización, como son las situaciones intercurrentes, como la fiebre e infecciones, tratamientos con corticoides o quimioeterápicos, etc, claro que se puede alegar que son situaciones en las que se utiliza insulina, pero el hecho de no entregar el reflectómetro puede justificar la no utilización de insulina en estos casos. ¿Se entregan las tiras con reflectómetro en las situaciones descritas?, ¿se registra?, ¿se solicita su devolución superado el proceso?.
¿Se devuelven los reflectómetros tras los fallecimientos?

Por otra parte si se modifica el objetivo y la utilidad de la información que aportan las tiras, como puede ser el FRCV hiperglucemia postprandial, la variable principal elegida no resulta adecuada y son los valores obtenidos por el reflectómetro los adecuados para su abordaje, una vez corregido el reflectómetro puede ser devuelto.

En realidad lo que entiendo que el trabajo indica es que, por si solo el reflectómetro no aporta nada al control por HgA1c, de la diabetes en los pacientes con glucemias basales leves o moderadas que siguen tratamiento con A.O. y en situación estable.



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1 comentario:

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