Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Lectura crítica – I

Estimado lector:

Si no tienes tiempo no te detengas en este lugar porque aquí no hay resumen, pero si pese a la advertencia te detienes, tomate tiempo para parar y dejar que tu cabeza te dirija la lectura, las posibilidades para tal fin son varias, de la misma manera que el documento tiene múltiples interpretaciones y la que expongo no deja de ser una más.

EstrategiaCronicidad

Introducción.

El documento esta presentado de una forma cuidada con un manejo agradable y amplias fotos de contenido sugerente, entre las que únicamente he encontrado una pequeña foto que probablemente hace referencia a la Atención Primaria.

De forma similar nos presenta el reto de la cronicidad como un avance inexcusable en un nuevo Sistema de Salud Vasco (SSV), para lo que plantea una estrategia en planes preferentes con un cronograma concreto.

En su conjunto hace un repaso superficial de cuestiones trascendentes, sin pararse en los análisis de situaciones y condiciones, no detecta ni obstáculos, ni barreras; planteando como paradigmas cuestiones insuficientemente justificadas y para las que no plantea soluciones porque la Conserjería de Sanidad carece de las competencias necesarias.

Cuando terminé la primera lectura, desde el preámbulo hasta su punto final, lo sentía como un “dejá vu”, me sonaba, esto lo había leído antes, tal vez con otra forma de expresión pero con los mismos contenidos.

Si el lector tiene curiosidad por conocer ese documento anterior que contiene todos los extremos que en el presente se exponen, PINCHE AQUÍ. (¡sorpresa!)

La Ley General de Sanidad del 86, define el Sistema (conjunto de normas), el modelo asistencial y el marco en el que se deben desarrollar los Servicios sanitarios de las CC.AA. Para definir un Sistema se debe poseer la capacidad legislativa que pueda modificar la Ley General. El problema es que llega con 25 años de retraso, después de haber vaciado de contenidos la Ley General, no haber desarrollado el modelo que definía, ni haber desarrollado los Servicios como el modelo marcaba y dejar la Ley como un espantapájaros a merced de la intemperie hasta que desaparezca por olvido.

Cuando el 28% del presupuesto de los Servicios Sanitarios es aportado por el capital privado, en las que la 4 principales entidades inversoras coinciden con las principales entidades económicas, no hay posibilidad de negociación, si acordaran la retirada del capital el Sistema se hundiría y nadie posee la capacidad de marcar “mínimos” a dicha decisión, así que se opta por cambiar la unidad de negocio para poder ofrecer la rentabilidad solicitada por este capital privado, “prevenir hospitalizaciones innecesarias y reducir costes” con la entrega de un pago capitativo por población asistida.           

El documento hace referencias continuas a los “enfermos crónicos” pero no se para en definir el problema y resulta complejo diferenciar si la vejez es en sí misma una condición de enfermedad crónica, por otra parte extraer del análisis las enfermedades neoplásicas, cuando la probabilidad aumenta con la propia vejez, supone un sesgo de interpretación que desvirtúa la realidad.

No he encontrado referencias a los recursos necesarios a excepción de una figura nueva “la enfermería de enlace”. Olvida el documento que entre esos “baby boomers” nos encontramos los que mantenemos el Servicio Vasco de Salud y que previsiblemente en la próximas décadas abandonaremos el Servicio. Me da la impresión de que la tecnomedicina y la organización de servicios nos aportarán las soluciones. Me pregunto si los autores conocen la baja incidencia de los servicios sanitarios en la expectativa de vida de la población.

Las continuas referencias a la medicina basada en la evidencia son como la coletilla de poseer la indiscutible “verdad” (¡con la religión hemos topado amigo Sancho!), me quedo en este extremo con un artículo aparecido en BMJ en el 2.000 y que paso a reproducir:

Personal views

Los Pecados de la Experticidad y una Propuesta de Redención

Hace dos décadas yo era considerado un experto sobre el asunto del cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Disfrutaba enormemente del tema, daba constantes conferencias, otros investigadores solicitaban mi opinión y mis colegas y yo dirigimos simposiums internacionales sobre el tema, escribimos dos libros, varios capítulos en otros y docenas de artículos. Ya fuera en una reunión o en opiniones escritas, siempre se me daba la última palabra sobre el asunto.         

Entonces me dí cuenta que los expertos como yo cometen dos pecados que interfieren con el avance de la ciencia y perjudican a los investigadores jóvenes. En primer lugar, añadir nuestro prestigio a nuestras opiniones confiere a estas últimas un poder persuasivo mucho mayor que las que merecerían sobre la única base de su calidad científica. Ya sea como consecuencia de una actitud deferente, temor o respeto, otras personas tienden a no desafiarlas y el progreso hacia la verdad se entorpece en presencia de un experto. El segundo de los pecados se comete en la evaluación de las peticiones de becas o aceptación de manuscritos que desafían el consenso de expertos vigente. Los revisores encaran la inevitable tentación de aceptar o rechazar nuevas ideas o evidencias, no tanto sobre la base de su mérito científico como sobre el grado en que coinciden con las posturas públicas de los considerados expertos en la materia. Algunas veces el rechazo sobre estas "impopulares" ideas es abierto (y en ocasiones se acompaña de comentarios que devalúan a los investigadores y a sus ideas, aunque este último pecado no es para nada exclusivo de los expertos). En otras ocasiones, el sesgo contra nuevas ideas es inconsciente. El resultado es el mismo: las nuevas ideas y los nuevos investigadores son frenados por los expertos y el progreso hacia la verdad se retrasa.

Confrontado por estas reflexiones, en 1983 escribí un artículo preconizando la jubilación de expertos, y nunca más diserté, escribí o arbitré en nada que tuviera relación con el cumplimiento terapéutico. Recibí muchas cartas de apoyo de jóvenes investigadores, pero casi ninguna de expertos. Repetí mi formación en medicina interna hospitalaria, dediqué mucho tiempo a la práctica clínica, y apliqué mis habilidades metodológicas a nuevos retos relacionados con la evaluación y aplicación de la evidencia científica a la cabecera del enfermo.

Como me había pasado anteriormente, la experiencia fue un excitante desafío. Trabajando con colegas de talento, primero en McMaster y después en Oxford y en diversos lugares de Europa, me convertí en un experto en un campo viejo con un nombre nuevo: medicina basada en la evidencia. Siendo el interés en estas ideas tan grande, especialmente entre clínicos jóvenes de todo el mundo, mis escritos fueron publicados en varios idiomas, y cuando no estaba dirigiendo un servicio clínico estaba fuera realizando demostraciones sobre medicina basada en la evidencia en la cabecera del paciente, y dando conferencias sobre el tema (más de 100 veces en 1998)

Aunque no había una aceptación universal de mis ideas, una vez más se daba a mis conclusiones demasiada credibilidad, y a mis opiniones excesivo peso. Y los recién llegados a este campo que me respetaban se encontraban con un impedimento adicional para desafiar mi experticidad: temían dañar mis sentimientos así como ganarse mi desaprobación. Dos signos clínicos confirmaban que me había convertido otra vez en un experto: el primero fue la concesión de un título honorario y el segundo lleva mi nombre: "Sackettisation," definido como "la asociación artificial de una publicación con la medicina basada en la evidencia con el objetivo de incrementar las ventas".

De la misma manera que antes, decidí apartarme del camino de la gente joven que entra en este campo, y nunca más disertaré, escribiré o arbitraré sobre nada que tenga relación con el mismo. Mis energías se dedican ahora a pensar, enseñar y escribir sobre ensayos clínicos, y mi nueva tarea constituye de nuevo un desafío y un motivo de disfrute de la misma forma en que lo fueron las anteriores.

¿Es posible la redención del pecado de la experticidad? La única que conozco que funciona es la jubilación sistemática de los expertos. Para asegurarnos muchos de ellos pueden ser absorbidos por cátedras, decanatos, vicepresidencias y otros agujeros negros desde los que es improbable que puedan influir en el progreso de la ciencia o en cualquier otra cosa de importancia. Seguramente otros muchos podrían retirarse de sus campos y dedicar su inteligencia, imaginación y agudeza metodológica a otras áreas donde, despojados de su prestigio y sin opiniones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de argumentar sobre nuevas evidencias e ideas sobre la base de sus más recientes méritos. 

Pero todavía existen muchos más expertos de lo que es saludable para el progreso de la ciencia. Y ya que la jubilación voluntaria no parece ser más frecuente en este año 2000 de lo que lo era en 1980, repito mi propuesta de que se jubile forzosamente a los expertos.

David L Sackett , director. 

Trout Research and Education Centre at Irish Lake, Markdale, Ontario, Canada

Para finalizar esta introducción el documento nos plantea una nueva forma de gestión y liderazgo descentralizado que después de lo conocido ilusiona. Lo que ocurre es que los cambios de actitud no se aprenden en cursillos, las actitudes se poseen o no.





Una neo y un ¡que se yo!!!

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