Como lo primero es antes, se debe de definir lo que se entiende por “paciente crónico”, de lo contrario el subconsciente colectivo nos llevará a pensar que se trata de una abuelita de 85 años, con la tensión alta y una artrosis de cadera incapacitante, por la que sentiremos un cariño especial derivado de su sonrisa.
Pero “paciente crónico” también es el que sufre una epilepsia de difícil control, un pariente de primer grado de un fallecido por cáncer de colon, una mujer con el duelo no resuelto secundario a un aborto y ese larguísimo etc. que todos conocemos.
El “paciente crónico” es siempre multi-interdisciplinar, lo que significa que su abordaje implica a todos los niveles, ya sean estos horizontales como verticales, bien sanitarias o administrativas porque sus cuestiones son de todo tipo, administrativas, de cuidados, de asistencia, sociales, etc.
Los servicios están organizados en niveles horizontales, administrativos, hospitalario y de primer nivel (nos llaman “primeristas”), pero desde hace más de una década las conexiones entre los niveles se ha ido deteriorando,, llegando en la actualidad a su incomunicación, como se desprende de que un paciente puede estar siendo atendido por “hospitalización domiciliaria” y su médico de A.P. ni lo sabe. Esta organización de los servicios es inoperante, cara, socio-sanitariamente ineficaz, desorientadora, iatrogénicamente peligrosa, en las patologías crónicas.
De la misma manera será imprescindible definir el “modelo asistencial” en que abordaremos estos problemas de salud. No es lo mismo un modelo biologicista, que un bio-psico-social, que un ecológico, que un modelo mágico o una mezcla de ellos.
En esta Galia, en el nivel hospitalario se utiliza el modelo biológico y en la A.P. también, a pesar de que el modelo de la A.P.S. es el bio-psico-social, como se recoge en la Ley General de Sanidad del 87 y que no creo que nadie haya derogado. Es imprescindible decidir si se modificará o no el modelo asistencial que impera en la red asistencial para unificarlo, bien sea manteniendo el actual de tipo biologicista y ambulatorio o sustituirlo por otro más adecuado en toda la red dedicada a los “pacientes crónicos”, para poder establecer el punto de partida, el punto al que queremos llegar y definir las decisiones a tomar para ello.
Ocurre lo mismo con los “recursos necesarios”, porque las cosas no surgen del aire, ni tan siquiera el voluntariado de las ONGs carece del capítulo recursos, aunque solo sea para costear los viajes y la comida de los voluntarios.
Estos conceptos “paciente crónico”, “modelo asistencial” y “recursos necesarios”, deben estar definidos con claridad para que aquellos que convivimos a diario con el problema podamos aportar nuestras alternativas ( la mente no trabaja en negativo y la convivencia con un problema lo racionaliza y elabora alternativas), si quiera sea para unificar el lenguaje que utilizamos, de lo contrario seguiremos en una desordenada e inoperante “tormenta de ideas” permanente, una Babel insoportable.
Lo que ocurre es que este planteamiento descubre el problema de si “se quiere cambiar” o simplemente “limpiar la cara”. Esto define un amplio abanico de alternativas posibles. Son el espacio de las decisiones políticas. Si se han traído las cosas hasta este punto es posible que tras ello esté la intención de disuadir a los “pacientes crónicos” y dejarlos perdidos en una selva de desinformación respecto tanto de lo que les ocurre, como de los recursos y alternativas que tienen.
El Hospital Donostia logra reducir un 80% los reingresos de enfermos cardiacos.
Esta noticia es un resumen de lo que estamos hablando, indica problemas ya conocidos y orienta soluciones ya planteadas.
Aportaré algunas ideas conocidas desde antiguo:
-Desde el inicio del vaciamiento de contenidos de la A.P. integral hasta el actual trabajo ambulatorio, anquilosado en la burocracia, como estaba en los finales 70, hay todo un camino de progresivo abandono de la idea original. Recorrerlo en dirección inversa es costoso. Se puede plantear desde una reforma en profundidad hasta quedarse en una limpieza estética de fachada. No olvidar ¿qué es lo que realmente se persigue?, incógnita que está por despejar.
Un ejemplo práctico de lo que representamos los médicos de A.P., incluso con el pomposo titulo de “especialistas” se recoge del hecho de que la defunción de un paciente en el medio hospitalario no nos es comunicada, salvo que la familia se acerque a la consulta y vuelva a ver nuestra expresión de gilipollas con el “no lo sabía” en la punta de los labios o ante la pregunta “¿Qué tal su marido?” nos respondan: “falleció en el hospital hace tres meses ¿no lo sabía?”.
¡Maldita mierda que represento! ¡Malditos imbéciles que no saben ni usar la tecnología informática!!
¡Menos mal que somos la puerta de entrada, porque ya no somos ni la de salida!
-Las mejoras pasan por las mismas cuestiones que abordamos hace 30 años, desburocratización de las consultas médicas, el tiempo es un recurso definido y limitado, utilización de herramientas auxiliares, redistribución del trabajo y de las responsabilidades.
En ningún escenario de rentabilidades se admitiría que un licenciado de grado superior con 3 años de especialización, dedique su tiempo a firmar tickets descuento o volantes de ambulancia o la impenitente repetición de volantes de interconsulta.
¿Será que la especializada carece de registros para saber cuando y porqué motivo estuvo este paciente la última vez?
-La extensión y factibilidad del esfuerzo a realizar pasa por la reorientación de toda la estructura, desde el mega-cojo-gerente hasta el pinche de cocina, pasando por el subjefe, la administrativa, el cojo-especialista, el medico y el celador, hacia la resolución de los problemas de los pacientes y de los usuarios internos, ya que los problemas de los usuarios internos tienen una repercusión directa sobre los pacientes.
En este punto conviene recordar que el sin fin de requisitos burocráticos tienen como fin la disuasión del solicitante del servicio.
¿para qué queremos ticket regulador si conseguimos lo mismo con un par de trámites burocráticos?
-Todo ello supone un “repensamiento” de lo que es la A.P y especializada:
-Desaparición de los cupos.
-Reparto de tareas, unidades administrativas en correcta organización y función, enfermería asumiendo tareas de diplomado de grado medio, médicos responsables alejados de la cómoda protección del rellenado de planillas, firmando tickets descuento o emisor de volantes de permiso para interconsulta, etc.
-Autonomía de los C.S. y principio de autoridad sobre proyecto de actividad en tiempo definido (proyecto de centro consensuado con el personal), según lo recogido en el primer borrador del perfil de jefe de centro, año 90 y que debe de permanecer en la subdirección de A.P.
¿Se dejarán los enchufados de burócratas?
-Relación horizontal con el nivel hospitalario, con elección de centro y profesional por el médico responsable del paciente en A.P.
¿Alguno igual ve su sueldo bailar?
-Habida cuenta de que no se puede existir sin la interrelación entre los niveles asistenciales, debe de considerarse la reorganización de los servicios hospitalarios, el viejo sistema de servicios y especialidades está orientado al profesional, cuando deben estar orientados a los problemas de salud de la población y estos no se corresponden con una única especialidad, sino a varias especialidades en función de cuales sean las complicaciones evolutivas o bien a las pluripatologías que presentan los pacientes.
En otros países la organización de los servicios orientados a los problemas ha hecho que a tales problemas de salud se llegue desde diferentes especialidades.
¿Y las tribus, los clanes y las familias se van a dejar?
-La herramienta auxiliar-El ordenador- no puede seguir siendo un magnífico espía de gestión, debe constituir un complemento para el paciente crónico, que reduzca desde la dependencia de la consulta hasta las necesidades de recordatorio, dependencias burocráticas, etc.
Debe haber una única hª clínica y no esta paranoia de dos incompatibles, estar orientada a las necesidades del paciente, con herramientas que reduzcan en lo posible la incertidumbre de la A.P., que reduzcan las posibilidades de introducir errores, que eviten la duplicidad de vías y simplifiquen tareas burocráticas, en plataformas abiertas y libres para mejorar la adaptabilidad en los cambios tecnológicos abaratando el pago de licencias. Que permita los abordajes familiares porque cada día es mas importante la identificación precoz de candidatos y un conocimiento epidemiológico rápido de la realidad en la que nos movemos.
Con bases de datos clínicos descentralizadas y un largo etc.
El programa debe de posibilitar la incorporación por el que lo utiliza de todas las variables que al profesional le resulten necesarias.
Pongamos el ejemplo de un paciente con dos hijos al que se le diagnostica una neo de colon con 50 años. La primera colonoscopia a los hijos ha sido negativa por lo que se les repetirá a los 4 años.
La informática debe ser capaz de remitir un SMS a su móvil recordando la realización de la prueba, al responder al SMS le conecta directamente con el centro de realización de la prueba en el que le darán la cita e instrucciones.
Si esta segunda sale normal se repetirá el ciclo, si sale patológica se trata y remite al médico responsable una alerta de pantalla que se apagará cuando el médico haya leído el informe remitido y colgado en la historia del paciente.
Todo lo descrito es tecnológicamente una simpleza.
-De forma parecida se podrían orientar los servicios sociales, para lo que habrá que construir los canales que disminuyan las distancias.
-El entorno no es favorable, la crisis económica generada por la “rentas del capital”, la especulación del sistema neoliberal, en su metáfora lo que llaman “Mercado”, será pagada por las “rentas del trabajo”.
La situación no es en este aspecto muy diferente a la de los años 80, pero si es más profunda, conlleva un empobrecimiento que nos situará en décadas anteriores de “bienestar” y durará y durará….Para mayor escarnio nadie ha tenido el valor de intervenir nacionalizando el sistema para controlar la especulación y mantener las líneas crediticias, se ha optado por subvencionar la especulación detrayendo recursos de las “rentas del trabajo”.
No se reconoce, aunque sea evidente, que el sistema neo-liberal ha fracasado de la misma manera que lo hizo el ultracapitalista sistema comunista. Son tiempos de cambio que deben hacer aparecer nuevos sistemas de producción, nuevos contratos sociales.
En esta fase de transición la ejemplificación tiene un valor excepcional, como argumento de hecho frente al más de lo mismo.
Serán los “expertos” de cultura neo-liberal, los que aportarán las mismas soluciones, disminuir los salarios, aumentar la producción para ser competitivos, reducir los impuestos y dejar que el “mercado” autorregule, frente a lo que deberá ofertarse nuevas alternativas posibles y viables, incluyendo en las valoraciones costo-eficaces coberturas sociales, equilibrios y renuncias especulativas.
En los 80 apareció un informe Abril y ni tan mal si ahora apareciera otro, pero lo previsible es que se claudique ante determinados poderes fácticos y resulte que detrás de la movida aparezca un “no hay pasta” y aparezcan las privatizaciones, el “si lo quiere págueselo”, etc. Ya le ha ocurrido a Obama no tenemos porqué ser diferentes.
-Los recursos para llevar a cabo esta transformación no somos los que tenemos un abundante pasado y un futuro efímero, si no por el contrario los que poseen escaso pasado y gran futuro. Lo que ocurre es que a estos ilusionados jóvenes no se les puede tener entre 5-7 años dando tumbos con contratos basura y después pedirles que se comprometan, para entonces estarán a punto de quemarse, si no quemados del todo.
La necesidad de reorganizar la organización de los C.S. es perentoria (como diría un argentino).
En una situación de escasez de profesionales prometer OPEs raya en la estupidez, por cuanto lo más probable es que ni tan siquiera se cubran las vacantes convocadas por falta de candidatos.
Mantener los C.S. abiertos de 8 a 8 no puede significar mantener esta perversa dinámica de médicos de primera y segunda.
Mantener a las nuevas generaciones de médicos saltando de centro en centro cuando lo que necesitan para completar su formación es la experiencia autónoma de la continuidad de cuidados es una locura, un despilfarro y una renuncia al futuro de estas generaciones, porque es con ellos con los que se debe de contar para una planificación a medio y largo plazo, así que o se cuenta con ellos o lo que se planee tiene menos porvenir que un espía sordo.
-Por otra parte la interdependencia en este sistema autonómico, hace que no se puedan llevar a cabo cosas que no son extensibles a otras comunidades lo que obliga a consensuar determinadas medidas.
Es posible entender la ilusión por cambiar, pero no se puede volver a estrellar la ilusión de otra generación de la dependencia de que debe ser aceptada por los demás, esto no dejará de ser limpiar “el careto”.
-En la página de “IREKIA” se recoge la apuesta por el software abierto y libre, esto significará un cambio de plataforma, pero en el tiempo que caduque la licencia habrá que preparar la nueva plataforma, ocasión pintiparada para reorientar sus funciones.
Para estas fechas las tribus de La Galia han comenzado a moverse, sus clanes se posicionan, sus familias confabulan, porque de lo que se trata para ellos es de no perder parcelas de “poder”. Aparecerán como salvadores, adalides de las nuevas ideas, los que aplauden con las orejas.
Rafael Bengoa conoce de sobra todo lo hasta aquí descrito, pero lo que le concede mi admiración es por un lado, el abandono del departamento, cuyas razones no fueron muy diferentes a las de tantos otros ¡seguro!, y por otro, su aceptación de una responsabilidad habida cuenta de su conocimiento de las dificultades.
Mientras que yo puedo desde ser Asterix, hacerme romano o irme de chufla con Obelix y quedarnos en el comic, ¡él no puede!
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