Se precisa una puntuación positiva, con un punto basta.
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Para el "Joven aprendiz"
miércoles, 29 de abril de 2009
Esta frase es un error
Lo que llama la atención es que en la fase de examen M.I.R., esta requisitoria no existe; un candidato opositor con examen en blanco entregado, con lo que acredita la presentación y el deseo de continuar en el concurso, puede obtener plaza.
Se precisa una puntuación positiva, con un punto basta.
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domingo, 26 de abril de 2009
Elfos, Hadas, Gnomos, Trolls y Orcos. ¡La madre que nos parió!
Recojo, leyendo en Osakidetza.info, la noticia y decido concederle un tiempo, pero me voy a la cama dándole vueltas a la tal noticia.
Según “La Vanguardia”.
Me pregunto ¿cómo verá la multinacional de la homeopatía la noticia?
Como no podía ser de otra manera, su mecado se amplía, ¡éxito total!
Pero la noticia tiene alguna vertiente explícita referida al modelo catalán, tantas veces presentado y loado, como “lo mejor” en tantos eventos de AP.
Resulta que nadie sabe quién es el propietario del citado CAP de La Sagrada Familia ( forma parte del Consorci Sanitari Integral*.*, un ente público participado por el Servei Català de la Salut, el Institut Català de la Salut, los Ayuntamientos de Sant Joan Despí y L'Hospitalet de Llobregat, el Consell Comarcal del Baix Llobregat y la Cruz Roja.) o a quién pedir responsabilidades de esta decisión de prestar asistencia privada en locales públicos, si es que lo son, ya se sabe, a río revuelto ganancia de pescadores.
*.* el Consorci Sanitari Integral, es una empresa que ofrece servicios sanitarios y que es mediosubcontratada por el ICS.
Por el módico precio de 60.000 pelas del año 80 soy “Médico Naturista” por la Universidad de Miami ( tampoco se si esta universidad existe como tal, pero mola ....mogollón), es como una plaza de MIR de MFyC pero pagando.
No se porqué presiento que nos venderán los éxitos de este modelo de gestión en futuros eventos en A.P.
Lo contentos que nos pondremos remitiendo las fatigas crónicas, las fibromiálgias…
Un poco de perfume de hada, emplastos de sudor de Orco, hongos de Gnomo y el largo etc. que nos aportan esos seres mágicos.
Pero: ¡La pela es la pela! (¡Al loro sindicatos, a ver si pedimos lo que las cosas valen!)
Precios que conozco de Osakidetza:
Por paciente visto de otro cupo en horario de trabajo 5 euros.
Por paciente visto de otro cupo en horario diferente 7 euros.
En servicios concertados ( a los que no se les conocen las “altas”):
Por primera visita 22 euros.
Por visitas sucesivas 11 euros.
Observen los sindicalistas y creyentes incautos lo que vale aquello que tiene que ser “bueno” (tampoco se les conocen las “altas”) para que se le tenga en cuenta a los "alternativos":
Primeras consultas 40-60 euros.
Consultas sucesivas 25-50 euros.
Parece que los precios son un precedente que conviene no olvidar.
No se pierdan los comentarios en la noticia recogida de “El Periódico”.
Para finalizar el informe que encargó la conserjería catalana al solicitar una parlamentaria la inclusión de estas mágias en las prestaciones asistenciales.
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viernes, 24 de abril de 2009
Corrección de errores por ignorancia
¡Esto del M.I.R. tiene su “aquel”!
Reconozco que por desinformación he cometido el error en la interpretación de las cifras correspondientes a las vacantes de MFyC esperadas, mencionadas en el capítulo III de “La crisis de la Primaria”.
Es apasionante la dinámica del asunto referido a la elección de plazas M.I.R. hay unas webs muy interesantes, desde las específicas de las academias dedicadas a la preparación de los candidatos, pasando por las que analizan los resultados hasta la saciedad o las que son foros intercambio de información entre candidatos.
Pero la mayor sorpresa me la he llevado en la propia pág. de la web del MSC y a medida que iba viendo como se consumían las plazas.
Para comenzar la frase:
“Si finalizados cada uno de los llamamientos quedasen plazas vacantes, la Mesa las asignará a continuación por riguroso orden, lo que se advierte para general conocimiento, indicando que a estos efectos se convoca a todos los aspirantes.”
Lo que en román paladino viene a significar que es indiferente, mejor no se precisa una puntuación mínima en el examen para tener derecho a la adjudicación de una plaza, es simplemente necesario que exista una plaza vacante en la fase de elección.
En cualquier oposición se plantean una serie de fases, pueden tener una o dos o más.
La primera fase suele consistir en un examen de conocimientos, en la que se debe superar un mínimo de respuestas correctas que acredite la capacidad del opositor.
Lo que llama la atención es que en la fase de examen M.I.R., esta requisitoria no existe; un candidato opositor con examen en blanco entregado, con lo que acredita la presentación y el deseo de continuar en el concurso, puede obtener plaza.
En la siguiente fase se evalúan los méritos académicos.
De la evaluación de los méritos y la calificación del examen se obtiene un número de orden por el que se participará en la elección de las plazas convocadas.
Repasemos las cifras:
Se convocaron 6.797 plazas
Al examen se inscribieron 11.202 candidatos.
El último convocado a elección de plaza fue el 9.428.
11.202 inscritos – 9.428 convocados = 1.774 que son los “no presentados” al examen.
9.428 candidatos – 6.797 plazas convocadas = 2.631 son los candidatos “no presentados” a la elección de plaza.
9.425 fue el puesto en el que se eligió la última plaza de MFyC.
61 fueron las vacantes en MFyC que conté tras la elección de la última plaza de MFyC.
3.841 fue el nº de licenciados en el año 2008 (tomado de cifras del MSC)
En el nº de orden 6.300 (aproximadamente el 60% del total) quedaban 1.108 plazas de MFyC.
Concluyo:
Si se exigiera un 30% de conocimientos en el examen, las vacantes en MFyC superarían las 1.000 plazas.
Aunque se aumente el nº de plazas convocadas en MFyC, lo único que se aumentaría serían las que quedan vacantes.
Se licencian un 56,5% de candidatos a las plazas convocadas, por lo que todos obtendrán plaza, como mal menor MFyC.
El resto deduzcalo el lector.
Por similitud, aunque creemos que lo nuestro es lo mejor y el resto tiene trampa: "El tiempo de la reflexión es una economía del tiempo". Siro Publius (s.I a.c.) un romano.
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licencia de Creative Commons.
Reconozco que por desinformación he cometido el error en la interpretación de las cifras correspondientes a las vacantes de MFyC esperadas, mencionadas en el capítulo III de “La crisis de la Primaria”.
Es apasionante la dinámica del asunto referido a la elección de plazas M.I.R. hay unas webs muy interesantes, desde las específicas de las academias dedicadas a la preparación de los candidatos, pasando por las que analizan los resultados hasta la saciedad o las que son foros intercambio de información entre candidatos.
Pero la mayor sorpresa me la he llevado en la propia pág. de la web del MSC y a medida que iba viendo como se consumían las plazas.
Para comenzar la frase:
“Si finalizados cada uno de los llamamientos quedasen plazas vacantes, la Mesa las asignará a continuación por riguroso orden, lo que se advierte para general conocimiento, indicando que a estos efectos se convoca a todos los aspirantes.”
Lo que en román paladino viene a significar que es indiferente, mejor no se precisa una puntuación mínima en el examen para tener derecho a la adjudicación de una plaza, es simplemente necesario que exista una plaza vacante en la fase de elección.
En cualquier oposición se plantean una serie de fases, pueden tener una o dos o más.
La primera fase suele consistir en un examen de conocimientos, en la que se debe superar un mínimo de respuestas correctas que acredite la capacidad del opositor.
Lo que llama la atención es que en la fase de examen M.I.R., esta requisitoria no existe; un candidato opositor con examen en blanco entregado, con lo que acredita la presentación y el deseo de continuar en el concurso, puede obtener plaza.
En la siguiente fase se evalúan los méritos académicos.
De la evaluación de los méritos y la calificación del examen se obtiene un número de orden por el que se participará en la elección de las plazas convocadas.
Repasemos las cifras:
Se convocaron 6.797 plazas
Al examen se inscribieron 11.202 candidatos.
El último convocado a elección de plaza fue el 9.428.
11.202 inscritos – 9.428 convocados = 1.774 que son los “no presentados” al examen.
9.428 candidatos – 6.797 plazas convocadas = 2.631 son los candidatos “no presentados” a la elección de plaza.
9.425 fue el puesto en el que se eligió la última plaza de MFyC.
61 fueron las vacantes en MFyC que conté tras la elección de la última plaza de MFyC.
3.841 fue el nº de licenciados en el año 2008 (tomado de cifras del MSC)
En el nº de orden 6.300 (aproximadamente el 60% del total) quedaban 1.108 plazas de MFyC.
Concluyo:
Si se exigiera un 30% de conocimientos en el examen, las vacantes en MFyC superarían las 1.000 plazas.
Aunque se aumente el nº de plazas convocadas en MFyC, lo único que se aumentaría serían las que quedan vacantes.
Se licencian un 56,5% de candidatos a las plazas convocadas, por lo que todos obtendrán plaza, como mal menor MFyC.
El resto deduzcalo el lector.
Por similitud, aunque creemos que lo nuestro es lo mejor y el resto tiene trampa: "El tiempo de la reflexión es una economía del tiempo". Siro Publius (s.I a.c.) un romano.
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domingo, 19 de abril de 2009
La Crisis de La Primaria – III
Hace casi un año, con las fechas 8 y 12 de mayo, escribí los capítulos I y II sobre la crisis de la primaria, están en el apartado "Temas" de este blog, lo menciono por si hubiera alguien interesado.
Hoy la enferma no está en crisis si no en estado crítico y aunque el año pasado mantenía que a los que tenemos mucho pasado, presente efímero y un nulo futuro, nos corresponde callar y únicamente apoyar las iniciativas o como mucho opinar si nos preguntan los que verdaderamente tienen futuro, tengo que reconsiderar esta afirmación, habida cuenta de los cambios que se avecinan, ya que únicamente quienes vivimos otras situaciones conocemos alternativas a esta fase de agonía, en cualquier caso no serían mas que unos paliativos aplicados a una moribunda antes de entrar en coma irreversible.
Tengo ya preparado su certificado de defunción para aligerar el duelo.
¿De qué muere La Primaria?
La primaria muere de un complejo de inferioridad no superado.
En el mismo momento que un candidato elige la especialidad de MFyC, lo hace bajo la perspectiva de que fue lo que tras 7 años de preparación ha sido capaz de hacer, aceptando implícitamente que es lo menos malo que le puede ocurrir, al menos obtuvo plaza.
Esta generalización tiene sus excepciones, que en realidad son las que confirman la regla.
Preguntado un residente sobre los motivos para elegir MFyC, todos afirman que la eligieron porque les gustaba; en esta afirmación está contenido el complejo y la primera frustración; ¿cómo es posible que guste lo que no se ha probado, ni se conoce?
En algunos casos, los menos, afirman que lo han hecho por descarte de otras especialidades, pero en contadas excepciones se reconoce la especialidad que le hubiera gustado hacer.
Todo ello supone que los residentes de MFyC comienzan la rotación con una baja autoestima, lo que se traducirá posteriormente en crisis de identidad profesional, manifestadas en sus conversaciones sobre la práctica diaria; no es frecuente oírles debatir sobre los contenidos y objetivos de la A.P. y menos “de salud” o de la escasa aplicabilidad de determinadas técnicas en A.P., ni tan siquiera de las estrategias o campos propios y diferenciales de la A.P. frente a la hospitalaria. Sus temas de conversación son los casos de urgencias o de cardio o de trauma, etc.
En esta situación de inestabilidad personal en los inicios de la formación es fácil ser víctima del deslumbramiento, padecer un síndrome similar al llamado “de Estocolmo”,
buscar de forma insistente la aceptación de los nuevos grupos por los que se irá transitando.
Este esquema de comportamiento lo he visto repetido sistemáticamente en las sucesivas promociones. Lo entiendo porque lo sufrí aunque mi formación no sea MIR, me costó 12 años deshacerme de él, me hizo sufrir mucho y observo con sorpresa como veteranos compañeros, sociedades científicas, gerentes administrativos, siguen instalados en el complejo, en la necesidad de aprobación continua de las palabras y los actos por parte de los especialistas.
En nuestra práctica diaria son habituales las situaciones en que se manifiesta este complejo de inferioridad, desde dar por buenos informes de alta incoherentes, pasando por la burocracia, cursitos de mamonadas que no se aplicarán nunca, incapacidad para reorientar el trabajo y olvido o dejación de nuestras verdaderas funciones como médicos de atención primaria y sus reivindicaciones.
Dos hechos han agravado su estado y demuestran la etiopatogenia del mal.
El primero ya lo veníamos padeciendo desde hace largo tiempo. Nuestros residentes tienen que tener el don de la ubicuidad y para no generar problemas con los servicios de urgencia de las puertas de los hospitales, se les permite abandonar el centro de salud antes de que finalice su jornada laboral de A.P. los días que tienen guardia. Lo que pone de manifiesto que nosotros mismos reconocemos un valor superior a los servicios hospitalarios frente a lo que en realidad ejercemos y somos, con ello cometemos el error de favorecer y reforzar la necesidad del residente de conseguir su necesaria aprobación en el servicio hospitalario, lo que refuerza su situación de inferioridad y perpetua esa situación de “segunda división”.
Con el lenguaje no verbal de la aceptación como mal menor, reconocemos y reforzamos la visión del residente de que somos lo último de la profesión, manifestando nuestro propio complejo de inferioridad.
El segundo ha sido la prolongación del 4º año de la especialidad, cuya adjudicación fue celebrada con champán o tal vez cava, en Barcelona.
Nada se escuchó de semejante desatino antes de su aprobación, pero la simple observación del programa revelaba que durante la residencia los residentes pasarían el mismo tiempo en el centro de salud que en el servicio de urgencias.
¿Podríamos definir la característica de la medicina de urgencias?
Es simple, trabaja en el modelo biológico, caracterizada por la definición de situaciones claras A-B-C, fácilmente protocolizable, no requiere compromisos, sacado de la situación no se vuelve a ver al paciente, despersonalizada, uniforme de pijama, zuecos, bata y denominación de doctor/a, sin continuidad en los cuidados.
¿Podríamos definir alguna característica de La Primaria?
Compleja, con predominio de la incertidumbre continua, trabaja en múltiples modelos asistenciales con predominio del bio-psico-social, difícilmente protocolizable, con compromisos permanentes que con frecuencia producen insomnios, la más personalizada y con regalos frecuentes, uniforme de civil (el que uso) y denominación nominal, Juanjo, con continuidad en los cuidados.
¿Son compatibles estas dos formas de enfocar la profesión o estamos sometiendo a los residentes a una práctica esquizofrénica?
-Formación esquizofrénica
¿Sería compatible la formación en A.P., por un periodo de tiempo igual, para un urgenciólogo?
-¡Rotundamente NO!, esto no significa que ambas no deban conocer una parte de cada cual.
¿Realmente para cual de las especialidades se les forma?
-Un servidor lo desconoce.
Por resumir, este inicio se produce bajo un complejo de inferioridad inconsciente, durante 4 años se les somete a una práctica esquizofrénica y para terminar durante sus primeros 5-7 años, los más importantes, se les somete a una incesante movilidad de destinos en los que es imposible ejercer aquello para lo que teóricamente fueron formados y además exigimos que sean buenos profesionales.
Excesivo para tan mal trato, no es posible superar las múltiples asignaturas pendientes, la posibilidad de cronificación del problema es directamente proporcional a la duración de la situación de inestabilidad.
A todo lo descrito anteriormente se debe de añadir que si bien el 4º año iguala los tiempos de formación con otras especialidades, el residente de primaria se verá castigado en función de la distancia a su hospital y a su centro de salud, necesitará coche y otras “menudencias”, pero difícilmente podrá tener acceso a los medios de transporte público, horario fijo y ese etc, que también forma parte de las diferencias entre estar 4 años en el mismo edificio o cambiar de destinos según centros y rotaciones.
Queremos y necesitamos buenos profesionales, no héroes.
¿Alguna causa coincidente?
La destrucción de lo que llamábamos “redes de apoyo”.
Para una especialidad que se mueve en la incertidumbre continua una buena red de apoyo es imprescindible.
Se debe de entender por tal, los contactos personales que se establecen con profesionales que aportan garantías de calidad clínica en unidad de tiempo en la mayoría de las especialidades y que suelen coincidir con compañeros de la misma generación.
Es el compañero al que se le llama al curro y en ocasiones al domicilio, se le explica el problema y se le escucha una respuesta como: “mándalo el martes a las 13 horas a la cuarta planta y que pregunte por mi”.
Esta comunicación era bidireccional, no resultando extraño que un hospitalario, a través de otro compañero de red, te llamara para pedir información sobre un paciente o informándote de su próxima alta.
¡Esto vale lo que pesa en oro!
Pero la informatización de la cita previa, las leyes del registro para gestión y productividad, han hecho que si nosotros no tenemos posibilidades de gestión sobre nuestras agendas, nuestros compañeros hospitalarios tampoco las tengan.
El alejamiento entre los niveles asistenciales y los bloqueos en los flujos de información, tanto vertical como horizontal, han hecho que esa comunicación, imprescindible para disminuir la incertidumbre de la A.P., haya desaparecido y la primaria navega a la deriva con una soledad que la hace inoperante en resultados.
No es mejor la situación de la hospitalaria si atendemos a la teoría de los vasos comunicantes y las interdependencias, pero el barco es más grande y no navegan solos.
La impotencia sentida es de tal magnitud que con frecuencia nos refugiamos en tareas cada vez más simples y damos por bueno dedicarnos a pasantes de volantes y tickets descuento.
Nada que reprochar teniendo en cuenta las variables y las situaciones.
¿Cuál es el pronóstico de La Primaria?
El óbito en un corto espacio de tiempo.
El elemento más importante para el desarrollo de La Primaria son los recursos humanos.
Por lo descrito hasta aquí nadie se puede extrañar que salvo cuatro “locos” nadie quiera saber nada con La Primaria.
El déficit en reemplazo generacional ya es una realidad. Este año calculo que quedarán vacantes unas 500 plazas en la oferta MIR (30%), que sumadas a las de años previos suponen más de 1.000 vacantes en los últimos 4 años (número mágico), algo así como 20 por provincia como mínimo.
Por otra parte el mercado de trabajo de los especialistas en MFyC (¡ah, pero lo son!) abarca, servicios de urgencias de puerta de hospital, servicios de emergencias, servicios de hospitalización domiciliaria, mutuas laborales y servicios de A.P., lo que significa que el déficit real en A.P. es mayor que el de las vacantes producidas en la elección de plazas MIR.
Ya resulta imposible desarrollar la A.P. como profesión, las reducciones de cupo son ficticias, en este momento soportamos como mínimo la misma presión asistencial que antes de la reducción y la fiesta acaba de comenzar.
Lo que va a ocurrir es un abandono de plazas periféricas que quedarán sin cobertura asistencial, agrupándose los profesionales en núcleos mayores, en los que el déficit solo tardará más tiempo en notarse.
Si todo esto ya pone de manifiesto la gravedad de la situación, nos encontramos en una situación económica no conocida hasta la fecha, disimular el impacto que tendrá es ignorar la realidad.
En el certificado pongo:
La Primaria falleció de un complejo de inferioridad no admitido ni resuelto, que sufrió un agravamiento por soledad e impotencia, siendo su causa final un abandono injustificable.
Fue bonito mientras duró.
¡Descanse en paz!
La esperanza es encontrar una jovencita en la que engendrar una nueva Primaria, recordando los errores para no repetirlos.
(Dedicado al "hombre de verbo rápido" (a) Rafael Bravo Toledo)
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licencia de Creative Commons.
Hoy la enferma no está en crisis si no en estado crítico y aunque el año pasado mantenía que a los que tenemos mucho pasado, presente efímero y un nulo futuro, nos corresponde callar y únicamente apoyar las iniciativas o como mucho opinar si nos preguntan los que verdaderamente tienen futuro, tengo que reconsiderar esta afirmación, habida cuenta de los cambios que se avecinan, ya que únicamente quienes vivimos otras situaciones conocemos alternativas a esta fase de agonía, en cualquier caso no serían mas que unos paliativos aplicados a una moribunda antes de entrar en coma irreversible.
Tengo ya preparado su certificado de defunción para aligerar el duelo.
¿De qué muere La Primaria?
La primaria muere de un complejo de inferioridad no superado.
En el mismo momento que un candidato elige la especialidad de MFyC, lo hace bajo la perspectiva de que fue lo que tras 7 años de preparación ha sido capaz de hacer, aceptando implícitamente que es lo menos malo que le puede ocurrir, al menos obtuvo plaza.
Esta generalización tiene sus excepciones, que en realidad son las que confirman la regla.
Preguntado un residente sobre los motivos para elegir MFyC, todos afirman que la eligieron porque les gustaba; en esta afirmación está contenido el complejo y la primera frustración; ¿cómo es posible que guste lo que no se ha probado, ni se conoce?
En algunos casos, los menos, afirman que lo han hecho por descarte de otras especialidades, pero en contadas excepciones se reconoce la especialidad que le hubiera gustado hacer.
Todo ello supone que los residentes de MFyC comienzan la rotación con una baja autoestima, lo que se traducirá posteriormente en crisis de identidad profesional, manifestadas en sus conversaciones sobre la práctica diaria; no es frecuente oírles debatir sobre los contenidos y objetivos de la A.P. y menos “de salud” o de la escasa aplicabilidad de determinadas técnicas en A.P., ni tan siquiera de las estrategias o campos propios y diferenciales de la A.P. frente a la hospitalaria. Sus temas de conversación son los casos de urgencias o de cardio o de trauma, etc.
En esta situación de inestabilidad personal en los inicios de la formación es fácil ser víctima del deslumbramiento, padecer un síndrome similar al llamado “de Estocolmo”,
buscar de forma insistente la aceptación de los nuevos grupos por los que se irá transitando.
Este esquema de comportamiento lo he visto repetido sistemáticamente en las sucesivas promociones. Lo entiendo porque lo sufrí aunque mi formación no sea MIR, me costó 12 años deshacerme de él, me hizo sufrir mucho y observo con sorpresa como veteranos compañeros, sociedades científicas, gerentes administrativos, siguen instalados en el complejo, en la necesidad de aprobación continua de las palabras y los actos por parte de los especialistas.
En nuestra práctica diaria son habituales las situaciones en que se manifiesta este complejo de inferioridad, desde dar por buenos informes de alta incoherentes, pasando por la burocracia, cursitos de mamonadas que no se aplicarán nunca, incapacidad para reorientar el trabajo y olvido o dejación de nuestras verdaderas funciones como médicos de atención primaria y sus reivindicaciones.
Dos hechos han agravado su estado y demuestran la etiopatogenia del mal.
El primero ya lo veníamos padeciendo desde hace largo tiempo. Nuestros residentes tienen que tener el don de la ubicuidad y para no generar problemas con los servicios de urgencia de las puertas de los hospitales, se les permite abandonar el centro de salud antes de que finalice su jornada laboral de A.P. los días que tienen guardia. Lo que pone de manifiesto que nosotros mismos reconocemos un valor superior a los servicios hospitalarios frente a lo que en realidad ejercemos y somos, con ello cometemos el error de favorecer y reforzar la necesidad del residente de conseguir su necesaria aprobación en el servicio hospitalario, lo que refuerza su situación de inferioridad y perpetua esa situación de “segunda división”.
Con el lenguaje no verbal de la aceptación como mal menor, reconocemos y reforzamos la visión del residente de que somos lo último de la profesión, manifestando nuestro propio complejo de inferioridad.
El segundo ha sido la prolongación del 4º año de la especialidad, cuya adjudicación fue celebrada con champán o tal vez cava, en Barcelona.
Nada se escuchó de semejante desatino antes de su aprobación, pero la simple observación del programa revelaba que durante la residencia los residentes pasarían el mismo tiempo en el centro de salud que en el servicio de urgencias.
¿Podríamos definir la característica de la medicina de urgencias?
Es simple, trabaja en el modelo biológico, caracterizada por la definición de situaciones claras A-B-C, fácilmente protocolizable, no requiere compromisos, sacado de la situación no se vuelve a ver al paciente, despersonalizada, uniforme de pijama, zuecos, bata y denominación de doctor/a, sin continuidad en los cuidados.
¿Podríamos definir alguna característica de La Primaria?
Compleja, con predominio de la incertidumbre continua, trabaja en múltiples modelos asistenciales con predominio del bio-psico-social, difícilmente protocolizable, con compromisos permanentes que con frecuencia producen insomnios, la más personalizada y con regalos frecuentes, uniforme de civil (el que uso) y denominación nominal, Juanjo, con continuidad en los cuidados.
¿Son compatibles estas dos formas de enfocar la profesión o estamos sometiendo a los residentes a una práctica esquizofrénica?
-Formación esquizofrénica
¿Sería compatible la formación en A.P., por un periodo de tiempo igual, para un urgenciólogo?
-¡Rotundamente NO!, esto no significa que ambas no deban conocer una parte de cada cual.
¿Realmente para cual de las especialidades se les forma?
-Un servidor lo desconoce.
Por resumir, este inicio se produce bajo un complejo de inferioridad inconsciente, durante 4 años se les somete a una práctica esquizofrénica y para terminar durante sus primeros 5-7 años, los más importantes, se les somete a una incesante movilidad de destinos en los que es imposible ejercer aquello para lo que teóricamente fueron formados y además exigimos que sean buenos profesionales.
Excesivo para tan mal trato, no es posible superar las múltiples asignaturas pendientes, la posibilidad de cronificación del problema es directamente proporcional a la duración de la situación de inestabilidad.
A todo lo descrito anteriormente se debe de añadir que si bien el 4º año iguala los tiempos de formación con otras especialidades, el residente de primaria se verá castigado en función de la distancia a su hospital y a su centro de salud, necesitará coche y otras “menudencias”, pero difícilmente podrá tener acceso a los medios de transporte público, horario fijo y ese etc, que también forma parte de las diferencias entre estar 4 años en el mismo edificio o cambiar de destinos según centros y rotaciones.
Queremos y necesitamos buenos profesionales, no héroes.
¿Alguna causa coincidente?
La destrucción de lo que llamábamos “redes de apoyo”.
Para una especialidad que se mueve en la incertidumbre continua una buena red de apoyo es imprescindible.
Se debe de entender por tal, los contactos personales que se establecen con profesionales que aportan garantías de calidad clínica en unidad de tiempo en la mayoría de las especialidades y que suelen coincidir con compañeros de la misma generación.
Es el compañero al que se le llama al curro y en ocasiones al domicilio, se le explica el problema y se le escucha una respuesta como: “mándalo el martes a las 13 horas a la cuarta planta y que pregunte por mi”.
Esta comunicación era bidireccional, no resultando extraño que un hospitalario, a través de otro compañero de red, te llamara para pedir información sobre un paciente o informándote de su próxima alta.
¡Esto vale lo que pesa en oro!
Pero la informatización de la cita previa, las leyes del registro para gestión y productividad, han hecho que si nosotros no tenemos posibilidades de gestión sobre nuestras agendas, nuestros compañeros hospitalarios tampoco las tengan.
El alejamiento entre los niveles asistenciales y los bloqueos en los flujos de información, tanto vertical como horizontal, han hecho que esa comunicación, imprescindible para disminuir la incertidumbre de la A.P., haya desaparecido y la primaria navega a la deriva con una soledad que la hace inoperante en resultados.
No es mejor la situación de la hospitalaria si atendemos a la teoría de los vasos comunicantes y las interdependencias, pero el barco es más grande y no navegan solos.
La impotencia sentida es de tal magnitud que con frecuencia nos refugiamos en tareas cada vez más simples y damos por bueno dedicarnos a pasantes de volantes y tickets descuento.
Nada que reprochar teniendo en cuenta las variables y las situaciones.
¿Cuál es el pronóstico de La Primaria?
El óbito en un corto espacio de tiempo.
El elemento más importante para el desarrollo de La Primaria son los recursos humanos.
Por lo descrito hasta aquí nadie se puede extrañar que salvo cuatro “locos” nadie quiera saber nada con La Primaria.
El déficit en reemplazo generacional ya es una realidad. Este año calculo que quedarán vacantes unas 500 plazas en la oferta MIR (30%), que sumadas a las de años previos suponen más de 1.000 vacantes en los últimos 4 años (número mágico), algo así como 20 por provincia como mínimo.
Por otra parte el mercado de trabajo de los especialistas en MFyC (¡ah, pero lo son!) abarca, servicios de urgencias de puerta de hospital, servicios de emergencias, servicios de hospitalización domiciliaria, mutuas laborales y servicios de A.P., lo que significa que el déficit real en A.P. es mayor que el de las vacantes producidas en la elección de plazas MIR.
Ya resulta imposible desarrollar la A.P. como profesión, las reducciones de cupo son ficticias, en este momento soportamos como mínimo la misma presión asistencial que antes de la reducción y la fiesta acaba de comenzar.
Lo que va a ocurrir es un abandono de plazas periféricas que quedarán sin cobertura asistencial, agrupándose los profesionales en núcleos mayores, en los que el déficit solo tardará más tiempo en notarse.
Si todo esto ya pone de manifiesto la gravedad de la situación, nos encontramos en una situación económica no conocida hasta la fecha, disimular el impacto que tendrá es ignorar la realidad.
En el certificado pongo:
La Primaria falleció de un complejo de inferioridad no admitido ni resuelto, que sufrió un agravamiento por soledad e impotencia, siendo su causa final un abandono injustificable.
Fue bonito mientras duró.
¡Descanse en paz!
La esperanza es encontrar una jovencita en la que engendrar una nueva Primaria, recordando los errores para no repetirlos.
(Dedicado al "hombre de verbo rápido" (a) Rafael Bravo Toledo)
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sábado, 18 de abril de 2009
Un nuevo modelo asistencial
Ejercidas sus actividades y acciones de forma piramidal y vertical, con la reducción de los individuos a situaciones centradas en el la llamada "max-media" (todos en la media).
Actualmente no hay una oposición a este tipo de actuaciones y el mercado se manifiesta insuficiente para autorregularse, incluso está pendiente la aprobación de estas prácticas por el parlamento europeo.
El efecto es que la población percibe que cualquier problema tiene una solución química, incluso para los “no problemas” la “no solución” es también química. Desde el desengaño amoroso, pasando por los impagados o siguiendo por la propia temporalidad de la vida, la alternativa es química.
Sin casi, por sorpresa, me vi sorprendido por su inclusión en el calendario vacunal de las niñas, aunque los niños forman parte del necesario círculo de transmisión, ¡ya no entendía nada!.
Hoy 1.200.000 niñas han sido vacunadas, con un coste de unos 480 millones de euros, para los que seguimos haciéndonos conscientes de los valores cuando contamos en pesetas son como 79.680.000.000 pesetas. Lo que define una característica del nuevo modelo asistencial. Este nuevo modelo no repara en los costes o dicho de otra manera rentabilidad y costes no están en relación, lo que significa que el concepto de eficiencia se mide de forma diferente, para el nuevo modelo es eficiente lo que mantenga a los responsables en sus cómodos despachos.
Para este modelo el fin no es el beneficio, sino cualquier medio que consiga la permanencia en los puestos.
El Gobierno estudia la historia clínica digital, que se pondrá en marcha en 2010
Ha sido la lectura de esta noticia la que me ha corroborado que nos encontramos con este nuevo modelo asistencial.
Positivismo.-La noticia trasmite la ventaja de tener una historia clínica informatizada, es el elemento que posibilitará lo inalcanzable.
Cobertura universal.-Para todos los ciudadanos, independientemente de donde se encuentren.
Medios masivos de difusión.-El ciudadano que no tenga su tarjeta se podrá concluir que no existe y quién la posea estará protegido de todo mal.
No precisa recursos humanos.-Salvo los costes de suministrar las tarjetas, los lectores y los encargados del mantenimiento.
Los medios sobre los fines.-El objetivo es la tarjeta, frente al servicio de la tarjeta.
Todos los órganos de poder de acuerdo.-Tanto los partidos políticos, como las organizaciones profesionales y de ciudadanos.
Escasa crítica.-Acrítica.
De forma piramidal y vertical.-Y que dios ampare al disidente.
Las falsedades:
Como se desprende del post "De la información y sus herramientas", la informatización no mejora nada si no va acompañada de herramientas complementarias. Ni hace posible alcanzar la inmortalidad, lo que haría feliz a sus rentabilizadores y eficiente este nuevo modelo.
No habrá cobertura universal, tal vez todos los ciudadanos tengan tarjeta, pero en un sistema mixto con un progresivo aumento de una privatización desorganizada, es imposible dotar de un sistema informático que asegure la universalidad de la medida.
Es tal la situación que al menos en mi medio, me resulta imposible saber si un paciente está siendo atendido por una empresa privada cuando le hacen un TAC y por otra cuando se le pretende colocar un sten, aunque esté ingresado en un centro de régimen público.
Por no mencionar si las prescripciones cubiertas por la cotización de la S.S. se extenderán a las prescripciones derivadas del sistema privado.
En este caos se pretende la utilización generalizada de una herramienta. Si admitiéramos la ventaja del método en el control del gasto de las concertaciones, tendríamos la garantía de su imposible aplicabilidad.
Los medios de difusión masiva asegurarán la extensión de la medida, que conllevará el cierre de las empresas suministradoras de tarjetas, con las que cada autonomía aseguró el suministro de las propias, o bien se estandarizará la fabricación de las mismas, en cualquier caso no conozco fracaso más absoluto en mi medio que la empresa encargada de la tarjeta sanitaria y mira que lleva años.
Precisa los recursos humanos aunque solo sea por lo que requiere el hecho de cargar la tarjeta. Es posible que el programa deba estar diseñado para soslayar las lenguas de las diferentes comunidades, en la mía hay compañeros que la escriben en euskera, de la misma manera he recibido altas hospitalarias en catalán e imagino que las variables son múltiples.
La tarjeta será de bonitos colores. La tarjeta se toca, se introduce en una ranura, aparece en una pantalla y el paciente identifica el fenómeno mágico con un inconsciente "ese soy yo, ahora le va a decir que es lo que me pasa".
El profesional sesgado por las ventajas de la tarjeta y porque sus primas salariales dependen de colocar bien las cosas en las planillas, hará las "x" correspondientes y la solicitud de las ínter consultas para concluir: "¡ya está!". Pero por estos mágicos pasos no aparecerá la curación.
Tan de acuerdo están todos que la experiencia comienza en Mallorca y Valencia, para después extenderse a Andalucía, ambas Castillas, Extremadura, La Rioja, Cataluña.
Comunidades del PP en su inicio (¿será el abucasis el ganador?) y del PSOE, vayamos a revisar las circunstancias de los 251 millones de euros, para los que parecen no contar los ya invertidos por cada comunidad para su diferente programa actual.
Andalucía. Se le acaba la licencia de la empresa con la que tiene concertado el servicio, su renovación unos 600 millones según dicen, por tanto es el momento de cambiar.
Extremadura, con sistema operativo abierto "linux", ¿obligará a la compatibilidad con su sistema?
Cataluña, es la autonomía esquizofrénica, frente a las "maravillas" que publican o lideran, poseen el servicio más deficitario y parasitado por la privada de todo el estado.
Las otras me dan la sensación que funcionan con OMI, descentralizado con servidores individuales por centro.
Frente a esto se nos anuncia un mega banco con Intranet, pero nada se dice de los anchos de banda que requerirá. Ni a Napoleón, autor del derecho civil europeo (a excepción de GB), se le hubiera ocurrido semejante obra del neolítico informático.
Esta acrítica iniciativa me genera además de desconfianza, porque nada se menciona de que el propietario de la historia es el paciente y que por tanto tiene el derecho de poder abrir su historia en su ordenador y hacer con ella lo que les plazca; serias dudas sobre cual será el método o nivel en el que puedan hacerse las correcciones de los errores introducidos o bien en que niveles se acreditarán los diagnósticos, la falta de claridad en este campo puede tener una repercusión en el sistema de consecuencias irreparables, hospitales convertidos en unidades administrativas, desaparición de la AP, repetición de pruebas, iatrogenias evitables y un largo etc.
Estas son las maravillas del nuevo modelo asistencial, el modelo político, pero que no se olvide:
que debe exigir que los políticos y las organizaciones rindan
cuentas, se hace imperioso un proceso transparente
de toma de decisiones en relación a la asignación de recursos
públicos. La ciudadanía debería saber qué servicios
sanitarios están pagados con dinero público y cuáles no, y
las razones –de efectividad, de eficiencia, de equidad– para
ello. Esto debería ser tan claro como que estuviera en la
página web del Ministerio de Salud o del departamento de
salud correspondiente. La transparencia haría difícilmente
justificable continuar pagando con dinero público tecnologías
poco efectivas, o con sistemas de financiación obscuros.”
Del editorial de "Gestión clínica y Sanitaria"
Esta obra está bajo una
licencia de Creative Commons.
miércoles, 15 de abril de 2009
¿Normal o Anormal?
Pedro tiene la edad de llevar poco tiempo afeitándose.
Es alto para mi corta estatura, tiene un andar seguro y nunca se equivoca involuntariamente, si acaso "no entendió la pregunta", como casi todos los que hemos pasado por esa dulce y cambiante adolescencia.
Pedro alarga el brazo y me entrega un sobre abierto con los resultados de la prueba,
tras leerlo despacio, concluyo que debe ser repetida.
Se trata de una gastroscopia que le fue solicitada para confirmar o descartar una intolerancia al glúten, con tan mala suerte que quién tomó las muestras olvidó que debe introducirse el tubo de endoscopia en el duodeno de donde deben ser tomadas las muestras, siendo irrelevantes las de esofago y estómago.
Me dirijo a Pedro y le digo:
M- ¡La cagamos Burt Lancaster!. La vamos a tener que repetir.
Pedro(P)- ¿Cómo?. Conmigo no cuentes, yo estoy bien, me la hice para que me dejaran de dar la bara.
M- Te entiendo, pero es importante saber....
Interviene Lutero, el R4.
L- Es importante hacer el diagnóstico para poder hacer las correcciones dietéticas.
P- Yo estoy bien, no necesito comer ese pan que come mi hermana.
M- ¿No le oyes que está bien?. Anda Pedro dile cuantas veces vas a cagar.
P- ¡Lo normal!...., pues tres o cuatro.
M- ¡Pues claro normal, si además te encuentras bien! ¿y cuando comes pizza?
L- ¡Tres o cuatro!, ¿y eso te parece normal?
M- Pues claro que es normal, si lo ha hecho siempre, ¿y que pasa con la pizza?
P- Un par de veces más.
M- Pues normal.
Para este momento Cenicienta, la R4 veterana, ya se está partiendo de risa sentada en la camilla.
M- A ver Pedro ¿a tus amigos o a tí no os llama la atención que estés casi con la taza atada al culo?
Pedro no responde, lo que estimula a Lutero otra intervención.
L- No es normal. Te tienes que repetir la prueba, es muy importante....
Pedro insiste.
P- Yo estoy bien, me la he hecho para que mi hermana me deje de dar la bara, esa si que está mal con esas mierdas que come.
M- Vale Pedro, lo tuyo es normal y te encuentras bien, pero ¿no hablas de esto con tus amigos?. A ver, ¿ellos cuantas veces van a cagar al día?.
Se hace un silencio expectante y contesta:
P- ¡Joder, pero es que ellos son unos estreñidos!
Y a Cenicienta se le escapan las carcajadas.
M- Así tenía que ser, "puritos estreñidos". Recuerda esto sigue pendiente, ¿te comprometes a volver cuando te den las vacaciones y retomamos el tema?. El problema es que no se te detecta en la analítica y conviene que sepas si tienes la intolerancia o no la tienes, después tú decides, pero ¿te comprometes a volver?
P- Bueno ( y mirandole a Lutero finaliza), pero lo mío es normal.
Epi- Blas, me siento raro, me pasan cosas que no les pasan a los demás.
Blas- Epi eso es normal.
Epi- Pero Blas, ¿a ti te duele ahora este dedo gordo?.
Blas- No, porque es el tuyo, no es el mío.
Epi- Ves sólo a mi me duele el dedo gordo.
Blas- Epi, eso no es normal.
Epi- Pero Blas, ¿normal no es lo que les ocurre a los demás?
Blas- ¡Sí, Epi!, pero quiero decir que es normal lo que les pasa a los demás, pero también es normal que te sientas raro.
Epi- ¡Ves Blas, soy anormal!
Epi desconoce las mil y una lecturas de la curva de Gauss, de la misma manera que nosostros olvidamos los diferentes conceptos de normalidad y con demasiada frecuencia llamamos anormales a nuestros "normales".
Esta obra está bajo una
licencia de Creative Commons.
Es alto para mi corta estatura, tiene un andar seguro y nunca se equivoca involuntariamente, si acaso "no entendió la pregunta", como casi todos los que hemos pasado por esa dulce y cambiante adolescencia.
Pedro alarga el brazo y me entrega un sobre abierto con los resultados de la prueba,
tras leerlo despacio, concluyo que debe ser repetida.
Se trata de una gastroscopia que le fue solicitada para confirmar o descartar una intolerancia al glúten, con tan mala suerte que quién tomó las muestras olvidó que debe introducirse el tubo de endoscopia en el duodeno de donde deben ser tomadas las muestras, siendo irrelevantes las de esofago y estómago.
Me dirijo a Pedro y le digo:
M- ¡La cagamos Burt Lancaster!. La vamos a tener que repetir.
Pedro(P)- ¿Cómo?. Conmigo no cuentes, yo estoy bien, me la hice para que me dejaran de dar la bara.
M- Te entiendo, pero es importante saber....
Interviene Lutero, el R4.
L- Es importante hacer el diagnóstico para poder hacer las correcciones dietéticas.
P- Yo estoy bien, no necesito comer ese pan que come mi hermana.
M- ¿No le oyes que está bien?. Anda Pedro dile cuantas veces vas a cagar.
P- ¡Lo normal!...., pues tres o cuatro.
M- ¡Pues claro normal, si además te encuentras bien! ¿y cuando comes pizza?
L- ¡Tres o cuatro!, ¿y eso te parece normal?
M- Pues claro que es normal, si lo ha hecho siempre, ¿y que pasa con la pizza?
P- Un par de veces más.
M- Pues normal.
Para este momento Cenicienta, la R4 veterana, ya se está partiendo de risa sentada en la camilla.
M- A ver Pedro ¿a tus amigos o a tí no os llama la atención que estés casi con la taza atada al culo?
Pedro no responde, lo que estimula a Lutero otra intervención.
L- No es normal. Te tienes que repetir la prueba, es muy importante....
Pedro insiste.
P- Yo estoy bien, me la he hecho para que mi hermana me deje de dar la bara, esa si que está mal con esas mierdas que come.
M- Vale Pedro, lo tuyo es normal y te encuentras bien, pero ¿no hablas de esto con tus amigos?. A ver, ¿ellos cuantas veces van a cagar al día?.
Se hace un silencio expectante y contesta:
P- ¡Joder, pero es que ellos son unos estreñidos!
Y a Cenicienta se le escapan las carcajadas.
M- Así tenía que ser, "puritos estreñidos". Recuerda esto sigue pendiente, ¿te comprometes a volver cuando te den las vacaciones y retomamos el tema?. El problema es que no se te detecta en la analítica y conviene que sepas si tienes la intolerancia o no la tienes, después tú decides, pero ¿te comprometes a volver?
P- Bueno ( y mirandole a Lutero finaliza), pero lo mío es normal.
Epi- Blas, me siento raro, me pasan cosas que no les pasan a los demás.
Blas- Epi eso es normal.
Epi- Pero Blas, ¿a ti te duele ahora este dedo gordo?.
Blas- No, porque es el tuyo, no es el mío.
Epi- Ves sólo a mi me duele el dedo gordo.
Blas- Epi, eso no es normal.
Epi- Pero Blas, ¿normal no es lo que les ocurre a los demás?
Blas- ¡Sí, Epi!, pero quiero decir que es normal lo que les pasa a los demás, pero también es normal que te sientas raro.
Epi- ¡Ves Blas, soy anormal!
Epi desconoce las mil y una lecturas de la curva de Gauss, de la misma manera que nosostros olvidamos los diferentes conceptos de normalidad y con demasiada frecuencia llamamos anormales a nuestros "normales".
Esta obra está bajo una
licencia de Creative Commons.
martes, 7 de abril de 2009
De la información y sus herramientas
Leía el otro día un post de Rafa Bravo que publicaba en su blog el 3 de abril, en el que expone sus agudas críticas a la tan abundante publicación en soporte papel ya bien iniciado el XXI y su queja de tanto dinosaurio vende papeles.
Como buen documentalista maneja la herramienta con soltura envidiable, este “primarista” (término con el que nos conocen los “especialistas”) ejemplar, al que en muchas ocasiones le he escuchado no comprender la irracinal imposibilidad para poder explotar la información acumulada, en todos estos años, en tantos y tantos ordenadores, que presumen de usar la historia clínica informatizada, para responder a preguntas tan simples como “¿Cuántos de los usuarios de IECAs desarrollan tos durante su tratamiento?
Y comparto con él que esa simple información está a un golpe de tecla, pero no podemos.
Al día siguiente, otro insigne “primarista” y amigo del primero, nos invitaba a los del Foro MEDFAM a visitar una publicación en papel y en pdf abierto “Gestión Clínica y Sanitaria”, que nunca había visitado.
Se trata de una publicación de abstracs de artículos publicados y revisados sistemáticamente en otras revistas con un comentario del artículo por parte de uno de los redactores.
Reparé en su editorial:
“La productividad de los servicios sanitarios en un contexto de recursos –aún más– limitados: implicaciones para la toma
de decisiones”, cuya lectura recomiendo.
Aunque destacaría todo el editorial, quiero retener la última frase.
“En definitiva, para una sociedad moderna, democrática y
que debe exigir que los políticos y las organizaciones rindan
cuentas, se hace imperioso un proceso transparente
de toma de decisiones en relación a la asignación de recursos
públicos. La ciudadanía debería saber qué servicios
sanitarios están pagados con dinero público y cuáles no, y
las razones –de efectividad, de eficiencia, de equidad– para
ello. Esto debería ser tan claro como que estuviera en la
página web del Ministerio de Salud o del departamento de
salud correspondiente. La transparencia haría difícilmente
justificable continuar pagando con dinero público tecnologías
poco efectivas, o con sistemas de financiación obscuros.”
De su apartado Organización…….., me llamó la atención el siguiente artículo: Un papel sobre la ausencia de papel. Las mismas rutinas con distintos ratones.
Cuya conclusión es:
A pesar de que el uso de sistemas de Historia clínica electrónica es
valorado como muy útil, muchas de las rutinas permanecen inalteradas
limitando la potencia de los nuevos sistemas de información.
Más importante que eliminar el papel en sentido literal, es modificar
las rutinas para permitir obtener el máximo beneficio de las herramientas
electrónicas.
Pero el redactor, que no es cualquiera, en su crítica va mucho más allá y manifiesta:
Están realizando inversiones millonarias en
soluciones –así las llamamos– para mejorar la actividad clínica. Es
necesario pensar que las herramientas aportan tanto valor como
desde las propias organizaciones seamos capaces de incorporar a
sus tripas de código, ni una gota más. No tomarán decisiones que
no hayamos programado o solucionarán ineficiencias que no hayamos
detectado y que hayamos previsto resolver, tampoco responderán
a preguntas que no hayamos sabido formular.
El cambio organizativo y cultural en la implantación de las herramientas
es más complejo que convencer a los usuarios de las ventajas
de las aplicaciones si estas realmente las tienen. Algunos deberán
cambiar la actividad que han realizado hasta ese momento
porque simplemente desaparecerá (trasladar solicitudes o documentos)
y este cambio debe estar previsto, claramente liderado y
comunicado. Realizar una solicitud electrónica que debe ser impresa
para que siga siendo trasladada físicamente es complicar las
cosas, no facilitarlas. De la misma manera no tiene mucho sentido
condicionar el diseño de las aplicaciones a la necesidad de explotación
de información agregada por parte de la organización, dado
que lo más probable es que si la herramienta es usada de forma
intensiva por las ventajas que ofrece en la actividad diaria, se disponga
de tanta información que lo difícil será seleccionar y saber
qué queremos saber, o sea, lo mismo que ahora. La fascinación
del brillo de las pantallas, de las redes wifi, o del mundo a un clik
no debe ocultar que nuestras organizaciones hipercomplejas deben
revisarse y aprovechar el salto tecnológico para impulsar cambios
organizativos que el papel limitaba. Si no, para hacer lo mismo pero
peleándonos con el ratón no hacían falta estas alforjas.
Rafael Sotoca Covaleda
Sistemas de Información. Consellería de Sanitat. Valencia
Más adelante reparo en el apartado calidad y fui cazado por el siguiente título: Historia clínica electrónica, necesaria pero no suficiente.
Finalizando los autores del estudio:
La presencia o ausencia de HCE
“per se” no mejora la calidad asistencial, para mejorar su efectividad
se deben incorporar ayudas específicas de decisión.
Y la redactora en este caso también se extiende en su comentario:
El presente estudio no encuentra asociación entre la utilización
de los registros médicos electrónicos y la calidad asistencial de
las patologías seleccionadas. Aunque escasos, encontramos algunos
estudios sobre calidad asistencial en diferentes patologías
e informatización con resultados dispares (1-3). Esta disparidad
puede deberse a los diferentes diseños utilizados, a las patologías
analizadas, así como a los indicadores utilizados como
medidas de valoración de la calidad asistencial y a los diferentes
sistemas de informatización analizados.
La implantación de la Historia clínica electrónica en nuestro medio
es relativamente reciente y no existen estudios que valoren
los sistemas más efectivos para mejorar los resultados en salud
de la población. En lo que todos los autores parecen coincidir es
que los sistemas de ayuda a la toma de decisiones, tales como
recordatorios electrónicos, alertas farmacológicas, solicitud de
analíticas por perfiles, etc… son los componentes electrónicos
que mejoran la calidad asistencial y no la mera informatización
de la información de la Historia Clínica.
Victoria Gosalbes Soler
Médico de Familia, C.S. Salvador Pau, Valencia
En las mismas fechas un compañero me picó la curiosidad hablándome de los ACGs y su importancia en nuestra práctica, así que me dirigí a mis ACGs por ver como estaba y pude ver además de los míos los de otros.
La primera conclusión que saqué es que mi forma de registrar es caótica e inútil, a la vista de mis resultados en ACGs, a pesar de los varios “cursillos” que he recibido, con el afán de conseguir de mí la aproximación a la conveniente media. Interpretado de otra forma, hay que registrar en función del interés del propietario del programa.
La segunda era que la forma en la que se me solicita que registre refleja una concepción de la enfermedad que es totalmente opuesta a la mía. Mientras se me solicita que cada evento sea considerado como proceso aislado, episodio codificado por CIE-9, para que posteriormente para mantenerlo activo, lo clasifique o periódicamente aplique sobre el evento alguna actividad, de lo contrario el episodio desparecerá en los espacios inactivos o históricos y no será considerado para el cálculo de mis ACGs.
Por el contrario mantengo que la enfermedad tiene un comienzo y un evolutivo, siendo los eventos posteriores consecuencia del episodio inicial y todos ellos parte de la misma enfermedad, de tal manera que el paciente será fumador inicialmente y su cáncer de vejiga una consecuencia de su hábito tóxico, todos ellos también clasificados con CIE-9 deberán colgar del mismo episodio, porque forman parte de la misma causa y son su consecuencia, la misma enfermedad. Deberán de permanecer activos y sólo algunos procesos agudos abtiene el alta y su pase a inactivos o históricos
Las dudas comienzan con:
¿Es imprescindible para el cálculo de los ACGs registrar de esta manera que se me aconseja?
La respuesta es un rotundo ¡NO!
El programa para el cálculo de los ACGs debe estar diseñado para buscar sus variables independientemente de la forma en que se registre.
¿Cuál es la prioridad del programa que utilizo?
Los ACGs son dependientes de los registros, de la misma manera que unos buenos ACGs se soportan, modulan y estimulan la mejora en los registros.
Pero esto no significa que el producto, ACGs, sea antes que la condición previa, registro, ya que si así fuera en realidad la historia clínica estaría sesgada y dirigida por su producto, los ACGs.
¿Supone un auxiliar eficaz y eficiente a mi actividad?
¿Tiene algún impacto en la salud de los pacientes?
¿Está dotado de las herramientas que mejoran la salud de mis pacientes?
Las respuestas a estas preguntas están contenidas en la revisión que los artículos expuestos.
Me contaba un compañero que tiene un paciente alemán cuyo padre falleció de cáncer de colon que cuando cumplió los cuarenta comenzó a recibir todos los meses un SMS en su móvil recordándole que tenía pendiente hacerse una colonoscopia y no cesó hasta que la hizo, preguntó si aquí había algo parecido.
Esta obra está bajo una
licencia de Creative Commons.
Como buen documentalista maneja la herramienta con soltura envidiable, este “primarista” (término con el que nos conocen los “especialistas”) ejemplar, al que en muchas ocasiones le he escuchado no comprender la irracinal imposibilidad para poder explotar la información acumulada, en todos estos años, en tantos y tantos ordenadores, que presumen de usar la historia clínica informatizada, para responder a preguntas tan simples como “¿Cuántos de los usuarios de IECAs desarrollan tos durante su tratamiento?
Y comparto con él que esa simple información está a un golpe de tecla, pero no podemos.
Al día siguiente, otro insigne “primarista” y amigo del primero, nos invitaba a los del Foro MEDFAM a visitar una publicación en papel y en pdf abierto “Gestión Clínica y Sanitaria”, que nunca había visitado.
Se trata de una publicación de abstracs de artículos publicados y revisados sistemáticamente en otras revistas con un comentario del artículo por parte de uno de los redactores.
Reparé en su editorial:
“La productividad de los servicios sanitarios en un contexto de recursos –aún más– limitados: implicaciones para la toma
de decisiones”, cuya lectura recomiendo.
Aunque destacaría todo el editorial, quiero retener la última frase.
“En definitiva, para una sociedad moderna, democrática y
que debe exigir que los políticos y las organizaciones rindan
cuentas, se hace imperioso un proceso transparente
de toma de decisiones en relación a la asignación de recursos
públicos. La ciudadanía debería saber qué servicios
sanitarios están pagados con dinero público y cuáles no, y
las razones –de efectividad, de eficiencia, de equidad– para
ello. Esto debería ser tan claro como que estuviera en la
página web del Ministerio de Salud o del departamento de
salud correspondiente. La transparencia haría difícilmente
justificable continuar pagando con dinero público tecnologías
poco efectivas, o con sistemas de financiación obscuros.”
De su apartado Organización…….., me llamó la atención el siguiente artículo: Un papel sobre la ausencia de papel. Las mismas rutinas con distintos ratones.
Cuya conclusión es:
A pesar de que el uso de sistemas de Historia clínica electrónica es
valorado como muy útil, muchas de las rutinas permanecen inalteradas
limitando la potencia de los nuevos sistemas de información.
Más importante que eliminar el papel en sentido literal, es modificar
las rutinas para permitir obtener el máximo beneficio de las herramientas
electrónicas.
Pero el redactor, que no es cualquiera, en su crítica va mucho más allá y manifiesta:
Están realizando inversiones millonarias en
soluciones –así las llamamos– para mejorar la actividad clínica. Es
necesario pensar que las herramientas aportan tanto valor como
desde las propias organizaciones seamos capaces de incorporar a
sus tripas de código, ni una gota más. No tomarán decisiones que
no hayamos programado o solucionarán ineficiencias que no hayamos
detectado y que hayamos previsto resolver, tampoco responderán
a preguntas que no hayamos sabido formular.
El cambio organizativo y cultural en la implantación de las herramientas
es más complejo que convencer a los usuarios de las ventajas
de las aplicaciones si estas realmente las tienen. Algunos deberán
cambiar la actividad que han realizado hasta ese momento
porque simplemente desaparecerá (trasladar solicitudes o documentos)
y este cambio debe estar previsto, claramente liderado y
comunicado. Realizar una solicitud electrónica que debe ser impresa
para que siga siendo trasladada físicamente es complicar las
cosas, no facilitarlas. De la misma manera no tiene mucho sentido
condicionar el diseño de las aplicaciones a la necesidad de explotación
de información agregada por parte de la organización, dado
que lo más probable es que si la herramienta es usada de forma
intensiva por las ventajas que ofrece en la actividad diaria, se disponga
de tanta información que lo difícil será seleccionar y saber
qué queremos saber, o sea, lo mismo que ahora. La fascinación
del brillo de las pantallas, de las redes wifi, o del mundo a un clik
no debe ocultar que nuestras organizaciones hipercomplejas deben
revisarse y aprovechar el salto tecnológico para impulsar cambios
organizativos que el papel limitaba. Si no, para hacer lo mismo pero
peleándonos con el ratón no hacían falta estas alforjas.
Rafael Sotoca Covaleda
Sistemas de Información. Consellería de Sanitat. Valencia
Más adelante reparo en el apartado calidad y fui cazado por el siguiente título: Historia clínica electrónica, necesaria pero no suficiente.
Finalizando los autores del estudio:
La presencia o ausencia de HCE
“per se” no mejora la calidad asistencial, para mejorar su efectividad
se deben incorporar ayudas específicas de decisión.
Y la redactora en este caso también se extiende en su comentario:
El presente estudio no encuentra asociación entre la utilización
de los registros médicos electrónicos y la calidad asistencial de
las patologías seleccionadas. Aunque escasos, encontramos algunos
estudios sobre calidad asistencial en diferentes patologías
e informatización con resultados dispares (1-3). Esta disparidad
puede deberse a los diferentes diseños utilizados, a las patologías
analizadas, así como a los indicadores utilizados como
medidas de valoración de la calidad asistencial y a los diferentes
sistemas de informatización analizados.
La implantación de la Historia clínica electrónica en nuestro medio
es relativamente reciente y no existen estudios que valoren
los sistemas más efectivos para mejorar los resultados en salud
de la población. En lo que todos los autores parecen coincidir es
que los sistemas de ayuda a la toma de decisiones, tales como
recordatorios electrónicos, alertas farmacológicas, solicitud de
analíticas por perfiles, etc… son los componentes electrónicos
que mejoran la calidad asistencial y no la mera informatización
de la información de la Historia Clínica.
Victoria Gosalbes Soler
Médico de Familia, C.S. Salvador Pau, Valencia
En las mismas fechas un compañero me picó la curiosidad hablándome de los ACGs y su importancia en nuestra práctica, así que me dirigí a mis ACGs por ver como estaba y pude ver además de los míos los de otros.
La primera conclusión que saqué es que mi forma de registrar es caótica e inútil, a la vista de mis resultados en ACGs, a pesar de los varios “cursillos” que he recibido, con el afán de conseguir de mí la aproximación a la conveniente media. Interpretado de otra forma, hay que registrar en función del interés del propietario del programa.
La segunda era que la forma en la que se me solicita que registre refleja una concepción de la enfermedad que es totalmente opuesta a la mía. Mientras se me solicita que cada evento sea considerado como proceso aislado, episodio codificado por CIE-9, para que posteriormente para mantenerlo activo, lo clasifique o periódicamente aplique sobre el evento alguna actividad, de lo contrario el episodio desparecerá en los espacios inactivos o históricos y no será considerado para el cálculo de mis ACGs.
Por el contrario mantengo que la enfermedad tiene un comienzo y un evolutivo, siendo los eventos posteriores consecuencia del episodio inicial y todos ellos parte de la misma enfermedad, de tal manera que el paciente será fumador inicialmente y su cáncer de vejiga una consecuencia de su hábito tóxico, todos ellos también clasificados con CIE-9 deberán colgar del mismo episodio, porque forman parte de la misma causa y son su consecuencia, la misma enfermedad. Deberán de permanecer activos y sólo algunos procesos agudos abtiene el alta y su pase a inactivos o históricos
Las dudas comienzan con:
¿Es imprescindible para el cálculo de los ACGs registrar de esta manera que se me aconseja?
La respuesta es un rotundo ¡NO!
El programa para el cálculo de los ACGs debe estar diseñado para buscar sus variables independientemente de la forma en que se registre.
¿Cuál es la prioridad del programa que utilizo?
Los ACGs son dependientes de los registros, de la misma manera que unos buenos ACGs se soportan, modulan y estimulan la mejora en los registros.
Pero esto no significa que el producto, ACGs, sea antes que la condición previa, registro, ya que si así fuera en realidad la historia clínica estaría sesgada y dirigida por su producto, los ACGs.
¿Supone un auxiliar eficaz y eficiente a mi actividad?
¿Tiene algún impacto en la salud de los pacientes?
¿Está dotado de las herramientas que mejoran la salud de mis pacientes?
Las respuestas a estas preguntas están contenidas en la revisión que los artículos expuestos.
Me contaba un compañero que tiene un paciente alemán cuyo padre falleció de cáncer de colon que cuando cumplió los cuarenta comenzó a recibir todos los meses un SMS en su móvil recordándole que tenía pendiente hacerse una colonoscopia y no cesó hasta que la hizo, preguntó si aquí había algo parecido.
Esta obra está bajo una
licencia de Creative Commons.
miércoles, 1 de abril de 2009
El acuerdo entre las partes o "No llores por mí,......"
¿Que hay de nuevo viejo???
Que nadie interprete esto como una crítica destructiva, pero se han preguntado:
¿Cual es el perfil de los ciudadanos a los que debemos organizar para el trabajo?
¿Les sirve la última perla de los que parece que se van, que no es otra que la adjudicación del nivel IV de la carrera profesional y a los que se les adeuda una pasta del complemento?
Viejos, desencantados, incrédulos, despreciados y de los que únicamente una minoría obtiene beneficios de la situación caótica en la que nos encontramos.
El acuerdo entre las partes
Como presentación transcribo la parte del acuerdo que nos puede interesar.
En el aspecto sectorial y referido al ámbito de la sanidad acuerdan:
- Adopción de medidas para el refuerzo del personal sanitario, tanto médico como de enfermería y matronas.
- Elaboración de un mapa de necesidades sanitarias, evaluando las carencias en prestaciones, infraestructuras, equipos y materiales, personal sanitario de atención directa al paciente con especial atención a la atención primaria, listas de espera, etc.
- Cuantificación del Plan y traslación a los Presupuestos Generales de 2010 para su puesta en marcha, con el objetivo de superar el deterioro sufrido por la sanidad vasca en los últimos años.
- Impulso de un nuevo hospital en Vitoria, así como reestructuración de los existentes al objeto de atender y completar las demandas de media y larga estancia hospitalaria.
- Dotar a la ciudad de Eibar de un hospital de media-larga estancia.
- Construcción del hospital de la Margen Derecha, que debe tener plena capacidad asistencial.
- Construcción de los centros de atención primaria cuya ejecución está prevista y retrasada en los tres territorios históricos.
El documento está plagado de momentos mágicos.
Inicialmente se trata de una muestra de buenas voluntades sobre tres pilares, el apoyo al personal, el inventario y los edificios.
Todo parece indicar que los autores hicieron pira de “barrio sésamo” cuando nos enseñaron los términos:
“hay-no hay”,
“se puede-no se puede”,
“todo para ti, pero sin ti”,
“adelante-atrás”,
“aguanta que pintan bastos”,
“no corras que es peor”,
“si no lo hiciste en otros sitios lo vas hacer aquí ahora”,
“pinta todas las paredes del mismo color”
“uno mas uno es igual a uno en cualquier sitio”
“uno por uno es la mitad de dos”
“me gusta el verde, que valle mas bonito, es diferente a que verde era mi valle”
“siempre jugando con las galletas es igual a más de lo mismo”
Como se ve faltaron a todas las clases o bien nunca estuvieron matriculados.
Vayamos por puntos:
-Refuerzo de personal sanitario.
Es una gran idea.
Supongamos que la edad media del personal facultativo sea 47 años, me parece estupendo que se nos apoye en los próximos años dotándonos de medios mecánicos como sillas de ruedas o patines para los más jóvenes, muletas o letras más grandes en los ordenadores, sillas con mecanismos hidráulicos y ese largo etc que la tecnología nos deparará.
Por otra parte la reposición de las piezas posibilitará una red industrial creciente.
No conviene perder el tiempo en buscar recursos humanos, los de debajo de las piedras ya los consumieron los anteriores.
-Momento inventario y presupuestario.
Llevan un cierto largo tiempo recordándome que este país debe de mejorar su productividad, lo que entiendo que significa que es una manera de abaratar los costes ya que si produzco más por el mismo precio el producto cuesta menos y nos hace más competitivos.
Llevan algunas décadas en la oposición, todos los años hay debates generales y particulares, pero a estas alturas necesitan hacer un inventario.
Para estas alturas ya debieran saber quienes y cuantos disfrutan del momento Cenicienta, ese que a las 13 horas hace desaparecer al personal de su puesto de trabajo público para instalarlo es su privada, o la cuantificación del momento Blanca Nieves, ese que se refiere a la multiplicación productiva por siete, como los enanos ayudaban a Blanca Nieves, en los quirófanos de los concertados.
No se debe de olvidar el momento Ulises, siempre en camino a casa, para reequilibrar la cartera de servicios a los recursos existentes, frente a los abonados a momentos Cleopatra, sí a todo Julio Cesar, en los que tanto da verruga que neo de pulmón.
En este momento inventario y presupuestario hubiera sido aclaratorio saber en el modelo en que nos vamos a mover, madrileño-levantino, extremeño-andaluz o un mixto auténticamente revolucionario y rompedor.
Conocer si subsistirá el osabide o será relevado por un Linux, Abucasis, OMI-AP o Diraya; saber si la gestión privada de Osakidetza se suprimirá o se potenciará por la gestión de empresas privadas. En fin unas de tantas incógnitas que quedan pendientes de un inventario y unos presupuestos sujetos a rentabilidad.
Llegamos finalmente al momento edificios.
Tres hospitales, dos de media-larga y uno de prestación total, además de centros de salud.
Si se hacen se paliará el paro, una vez hechos se llenarán si antes de hacerlos no están ya llenos, el personal no cualificado también paliará el paro, pero desconozco de donde se habilitarán las personas cualificadas para prestar la asistencia.
Pero todo tiene solución, pagado por la industria de la máquina herramienta he viajado a Japón para estudiar el posible mercado y aplicación de determinadas herramientas en nuestro medio y me he traído este catálogo.
Uniformes para personal facultativo, ambos sexos, intercambiable, en Atención Primaria.
Personal facultativo, unisex, única diferencia en las pinzas, hospitalario
Personal del área administrativa.
Con conexión inalambrica y movilidad autónoma, programados para jamás decir "no", pero que saben decir "ocupado", por lo que superan a los humanos.
Tutor para docencia y residente, con objeto de asegurar el futuro, pasan visita simultaneamente.
Modelo auxiliar, ideal media-larga estancia y pacientes con edad.
Bonita máquina reciclable y reutilizable en cualquier sitio, modelo "Gehisa", de agradable trato, recargable de larga duración.
Agradable acompañante, también recargable ideal para la "ley de dependencia".
Facies en escucha, para agilizar la entrevista clínica.
Modelo guarda-jurado, ideal para desmanes, amortizable en cinco días, precio según número en el pedido.
Resuelva el problema de las urgencias con este útil modelo, resolutivo, con piezas intercambiables, con pilas autocargables por luz artificial, que le solucionará todos los problemas sin despeinarse, ahorrese esos molestos pelos largos que todo lo atascan.
Para terminar la estrella del catálogo, especial para resolver los momentos Cenicienta, por su rapidez, evitando los atascos y ubicandose eficazmente en los múltiples destinos laborales a la simple voz de ¡¡UUPP!!.
Muy eficaz en momentos Blanca Nieves, su velocidad y precisión de movimientos es diez veces mas eficaz que los humanos.
Rcargable con pilas de litio de larga duración, amortizable en tres meses y negociable en su financiación, facilidades de pago.
Esta obra está bajo una
licencia de Creative Commons.
Que nadie interprete esto como una crítica destructiva, pero se han preguntado:
¿Cual es el perfil de los ciudadanos a los que debemos organizar para el trabajo?
¿Les sirve la última perla de los que parece que se van, que no es otra que la adjudicación del nivel IV de la carrera profesional y a los que se les adeuda una pasta del complemento?
Viejos, desencantados, incrédulos, despreciados y de los que únicamente una minoría obtiene beneficios de la situación caótica en la que nos encontramos.
El acuerdo entre las partes
Como presentación transcribo la parte del acuerdo que nos puede interesar.
En el aspecto sectorial y referido al ámbito de la sanidad acuerdan:
- Adopción de medidas para el refuerzo del personal sanitario, tanto médico como de enfermería y matronas.
- Elaboración de un mapa de necesidades sanitarias, evaluando las carencias en prestaciones, infraestructuras, equipos y materiales, personal sanitario de atención directa al paciente con especial atención a la atención primaria, listas de espera, etc.
- Cuantificación del Plan y traslación a los Presupuestos Generales de 2010 para su puesta en marcha, con el objetivo de superar el deterioro sufrido por la sanidad vasca en los últimos años.
- Impulso de un nuevo hospital en Vitoria, así como reestructuración de los existentes al objeto de atender y completar las demandas de media y larga estancia hospitalaria.
- Dotar a la ciudad de Eibar de un hospital de media-larga estancia.
- Construcción del hospital de la Margen Derecha, que debe tener plena capacidad asistencial.
- Construcción de los centros de atención primaria cuya ejecución está prevista y retrasada en los tres territorios históricos.
El documento está plagado de momentos mágicos.
Inicialmente se trata de una muestra de buenas voluntades sobre tres pilares, el apoyo al personal, el inventario y los edificios.
Todo parece indicar que los autores hicieron pira de “barrio sésamo” cuando nos enseñaron los términos:
“hay-no hay”,
“se puede-no se puede”,
“todo para ti, pero sin ti”,
“adelante-atrás”,
“aguanta que pintan bastos”,
“no corras que es peor”,
“si no lo hiciste en otros sitios lo vas hacer aquí ahora”,
“pinta todas las paredes del mismo color”
“uno mas uno es igual a uno en cualquier sitio”
“uno por uno es la mitad de dos”
“me gusta el verde, que valle mas bonito, es diferente a que verde era mi valle”
“siempre jugando con las galletas es igual a más de lo mismo”
Como se ve faltaron a todas las clases o bien nunca estuvieron matriculados.
Vayamos por puntos:
-Refuerzo de personal sanitario.
Es una gran idea.
Supongamos que la edad media del personal facultativo sea 47 años, me parece estupendo que se nos apoye en los próximos años dotándonos de medios mecánicos como sillas de ruedas o patines para los más jóvenes, muletas o letras más grandes en los ordenadores, sillas con mecanismos hidráulicos y ese largo etc que la tecnología nos deparará.
Por otra parte la reposición de las piezas posibilitará una red industrial creciente.
No conviene perder el tiempo en buscar recursos humanos, los de debajo de las piedras ya los consumieron los anteriores.
-Momento inventario y presupuestario.
Llevan un cierto largo tiempo recordándome que este país debe de mejorar su productividad, lo que entiendo que significa que es una manera de abaratar los costes ya que si produzco más por el mismo precio el producto cuesta menos y nos hace más competitivos.
Llevan algunas décadas en la oposición, todos los años hay debates generales y particulares, pero a estas alturas necesitan hacer un inventario.
Para estas alturas ya debieran saber quienes y cuantos disfrutan del momento Cenicienta, ese que a las 13 horas hace desaparecer al personal de su puesto de trabajo público para instalarlo es su privada, o la cuantificación del momento Blanca Nieves, ese que se refiere a la multiplicación productiva por siete, como los enanos ayudaban a Blanca Nieves, en los quirófanos de los concertados.
No se debe de olvidar el momento Ulises, siempre en camino a casa, para reequilibrar la cartera de servicios a los recursos existentes, frente a los abonados a momentos Cleopatra, sí a todo Julio Cesar, en los que tanto da verruga que neo de pulmón.
En este momento inventario y presupuestario hubiera sido aclaratorio saber en el modelo en que nos vamos a mover, madrileño-levantino, extremeño-andaluz o un mixto auténticamente revolucionario y rompedor.
Conocer si subsistirá el osabide o será relevado por un Linux, Abucasis, OMI-AP o Diraya; saber si la gestión privada de Osakidetza se suprimirá o se potenciará por la gestión de empresas privadas. En fin unas de tantas incógnitas que quedan pendientes de un inventario y unos presupuestos sujetos a rentabilidad.
Llegamos finalmente al momento edificios.
Tres hospitales, dos de media-larga y uno de prestación total, además de centros de salud.
Si se hacen se paliará el paro, una vez hechos se llenarán si antes de hacerlos no están ya llenos, el personal no cualificado también paliará el paro, pero desconozco de donde se habilitarán las personas cualificadas para prestar la asistencia.
Pero todo tiene solución, pagado por la industria de la máquina herramienta he viajado a Japón para estudiar el posible mercado y aplicación de determinadas herramientas en nuestro medio y me he traído este catálogo.
Uniformes para personal facultativo, ambos sexos, intercambiable, en Atención Primaria.
Personal facultativo, unisex, única diferencia en las pinzas, hospitalario
Personal del área administrativa.
Con conexión inalambrica y movilidad autónoma, programados para jamás decir "no", pero que saben decir "ocupado", por lo que superan a los humanos.
Tutor para docencia y residente, con objeto de asegurar el futuro, pasan visita simultaneamente.
Modelo auxiliar, ideal media-larga estancia y pacientes con edad.
Bonita máquina reciclable y reutilizable en cualquier sitio, modelo "Gehisa", de agradable trato, recargable de larga duración.
Agradable acompañante, también recargable ideal para la "ley de dependencia".
Facies en escucha, para agilizar la entrevista clínica.
Modelo guarda-jurado, ideal para desmanes, amortizable en cinco días, precio según número en el pedido.
Resuelva el problema de las urgencias con este útil modelo, resolutivo, con piezas intercambiables, con pilas autocargables por luz artificial, que le solucionará todos los problemas sin despeinarse, ahorrese esos molestos pelos largos que todo lo atascan.
Para terminar la estrella del catálogo, especial para resolver los momentos Cenicienta, por su rapidez, evitando los atascos y ubicandose eficazmente en los múltiples destinos laborales a la simple voz de ¡¡UUPP!!.
Muy eficaz en momentos Blanca Nieves, su velocidad y precisión de movimientos es diez veces mas eficaz que los humanos.
Rcargable con pilas de litio de larga duración, amortizable en tres meses y negociable en su financiación, facilidades de pago.
Esta obra está bajo una
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