Nadie posee un observatorio de "la vida" tan privilegiado como el desarrollo profesional de un médico de atención primaria en ejercicio.
Porque estas páginas quieren ser una expresión de lo que observo las llamo: "Desde mi balcón”
Según notica aparecida en El Correo y a la que he llegado a través del blog "Osakidetza.info", parece que a los directivos de Osaki les ha tocado una bonificación salarial sustanciosa
He podido leer varios comentarios cuya opinión es contraria a la bonificación recibida.
Por mi parte creo que se la merecen sobradamente por varias razones:
1º- Los objetivos conseguidos por Osaki han sido más que satisfactorios.
Desde que se hizo cargo del departamento el Dr. Inclán, el impulso recibido por Osaki para su desmantelación ha sido envidiado por muchas otras empresas del sector. La baja conflictividad desarrollada en el proceso de desconexión entre los elementos de la estructura trabajadora; la sustitución (concertación) de servicios de Osaki e implementados en las estructuras privadas, compatidas y realizadas por el mismo personal facultativo que debiera realizarlas en Osaki, no tiene parangón, si además tenemos en cuenta el número de puestos auxiliares que en tales estructuras, públicas y privadas, se genera el número de puestos de trabajo mantenido es de admiración.
El éxito de las encuestas de satisfacción entre la población asistida mientras se colapsa la atención en las listas de espera, alcanza su zenit en el ingreso de un ciudadano durante tres días en un servicio hospitalario de maxilofacial por un flemón, fue corroborada por el Dr. Inclán con la frase:"...como cualquier ciudadano". Es así como se siente la ciudadanía, como cualquier lendakari.
Es tal la confusión transmitida en el entramado generado, que resulta imposible, tanto para la población general como para los trabajadores/as del ente, saber si un ciudadano ha sido atendido en la red pública o en la privada, si ha sido intervenido por el facultativo que le ve en la pública, pero que a partir de las mágicas 13 horas (momento cenicienta) se convierte en una microempresa de servicios que subcontrata servicios hoteleros y complementarios a otras microempresas de servicios que comparten espacio en los entes privados. Pero todo este gran beneficio derivado de la actividad asistencial (unidad de negocio), en muchos casos innecesaria, queda para los "adaptados" al sistema, "¡no protestes que te quedas sin prevenda!".
De todo esto el ciudadano no sabe nada, porque todo se hace de forma desinteresada y altruista por el principio de "..todo para el pueblo, pero sin el pueblo".
2º-Los objetivos han sido marcados al Dr. Inclán, que ha sabido tranmitirlos a su cuadro de mandos y estos ejecutarlos.
De no ser así, de haber sido otros los objetivos, hace años que el Dr. Inclán hubiera sido cesado.
3º-Repito por enésima vez que Osaki es en su definición, corregida de la de su nacimiento, (allá en los años que el partido en el poder se hizo cargo de ella), es un ente público de derecho privado, de tal manera que en la práctica los trabajadores somos el ente público y la gerencia una empresa privada [todo para el pueblo (los currantes), pero sin el pueblo (las gerencias)]
Como corresponde a cualquier empresa privada el reconocimiento del trabajo se hace con "la pasta". Al pueblo (los currantes) se le agaradece en ocasiones (los discursos), a las gerencias se les paga.
Es de tal envergadura el despotismo ilustrado ejercido en esta organización, que según narra la noticia ya no encuentran a quién quiera participar en ella, ni pagando.
Son tales los desmanes cometidos en las gerencias que se han constituido autenticos reinos de taifas, como ejemplo de lo que digo mencionaré el poder de los informáticos, para los que es más importante mantenerse que solucionar los problemas, pero es que en el partido en el poder siempre hubo una gran consigna "resistir es vencer".
4º-El desmantelamiento, desorganización y falta de visión son de tal proporción que a mi juicio no tiene solución.
Como ejemplo de esto último su gran éxito mediático, la disminución a 1.500 T.I.S. de los cupos de los médicos de A.P., con la creación de más de cien plazas, ¡¡¡pero si no hay ni conqué cubrir las ausencias!!!.
El lunes me han comunicado que faltarán cuatro compañeros y solo hay un sustituto, la situación se prolongará tres días.
Dr. Gabriel Inclán:
No crea lo que digan, tanto usted, como capitán, como sus muchachos, lo han hecho de forma inmejorable, no en vano son la envidia de otras CC.AA, incluidas Madrid y Cataluña.
Gracias y enhorabuena por seguir manteniendonos en la mejor posición.
¿Tendría el honor de cumplir el acuerdo del parlamento vasco de restituir a los trabajadores de osakidetza lo que se les hurtó en determinado complemento, por la interpretación despótica de sus responsables de empresa privada, con el objetivo de ahorrar a cualquier precio?. ¡Ya se que son más de 6 millones de euros, pero son nuestros, no suyos!
Confieso que nunca he entendido bien los conceptos de "bruto" y "neto", debí de estar ausente cuando lo explicaron en Barrio Sésamo.
Tampoco estoy convencido de que pueda ocurrir nada especial que los tozudos hechos no pongan sobre la mesa. Ni síndicos, ni gerentes parece que se huelen la que se viene encima y que acaba de comenzar.
Con un alarde de éxito extruendoso se celebró la reducción de los cupos a 1.500 T.I.S, cosa que nunca entendí. Desde entonces estoy perdido entre los optimistas, pero no percibo la reducción, que debiera significar un cierto alivio en la demanda. Por el contrario ahora atiendo a pacientes que no conozco y que desconozco si debo citarles nuevamente conmigo o con el compañero al que vengo a sustituir, por ausencias de cursillos, bajas o vacaciones y todo esto deteriora mi realción con los pacientes.
Por todo ello: ¿Alguién puede decirme si las 1.500 son brutas o netas? ¿Las netas son las que requieren mi continuidad de cuidados? ¿A las brutas se les debe solo ver o también atender a su cuadro completo? ¿Con las netas médico, con las brutas pasador?
Y esto solo acaba de empezar. Como dice Rafa Bravo: ¡Que nivel, Maribel!
La adopción de la definición de una patología conlleva, en si misma, una simplificación conceptual de un proceso que debe de contener la idea general de un modelo explicativo de los fenómenos etiológicos, fisiopatológicos, patogénicos, pronósticos y de tratamiento de esa patología.
Cuando la Guía tomó como concepto de la Diabetes 2 la definición de la O.M.S. de 1985 (apartado 5.1 de la Pág. 39), que supuso un cambio evolutivo del concepto glucemico al metabólico de esta patología, se podía intuir que tal decisión generaría una visión simplista y parcelar en la concepción de los problemas evolutivos de esta patología.
En 1985 ni tan siquiera se aceptaba la actual clasificación, algo más que la simple clasificación ha llovido desde entonces. En 1988 Reaven publica su concepto de síndrome metabólico, en 1989 se aísla el óxido nítrico (NO) y un territorio hasta entonces pasivo se convierte en un nuevo órgano activo de 400 m2, el órgano vascular; las hipótesis genéticas y ambientales en patologías multifactoriales cobran pertinencia; en 1994 se aísla la leptina y otro órgano, hasta entonces mero almacenador, se convierte en vivo, el órgano graso; se revisan los criterios diagnósticos; se generaliza la utilización de la HgA1c, se acepta el concepto de glicación proteica y la importancia de los productos avanzados de la glicación y un largo etc.
Actualmente se acepta que la Diabetes 2 es una patología multifactorial, cuyo origen poli génico expresa un fenotipo condicionado por los factores ambientales.
El esquema sería:
de Pickup
Este es un modelo explicativo de la diabetes-2, pero es extensible a cualquier modelo explicativo de procesos considerados como "MULTIFACTORIALES".
En el modelo "mendeliano" se entiende por "GEN" lo que se expresa en un "FENOTIPO" (fenotipo "ojos azules" se corresponde con el gen "ojos azules").
Aunque existen diabetes monogénicas, debidas a la mutación de un gen, tienen una muy baja prevalencia, ocurre lo mismo con la obesidad, o las alteraciones de los lípidos.
La mayoría de las enfermedades mencionadas tienen una causa "MULTIFACTORIAL", entre los que la implicación de múltiples genes son un factor, el otro sería la relación con un "AMBIENTE" que posibilite su expresión.
En el ejemplo que se expone, referido a la diabetes-2, observamos como diferentes genes, que se expresan en funciones diferentes, resistencia a la insulina, disfunción de la célula beta, no tienen porqué ser los mismos, ni tan siquiera estar en el mismo cromosoma. Posteriormente las alteraciones moleculares refuerzan el efecto inicial y acabamanifestándose el fenotipo diabetes-2.
En el inicio es la interacción entre predisposición (carga genética) y los factores ambientales, los que inician el proceso, como elementos diferentes.
Cuando tratamos de la expresión de fenotipos, además de la variable de su diferente expresión, sabemos que por cada carácter están implicados múltiples genes, unos propios del carácter a transmitir, otros implicados en la permisividad de la expresión en sus diferentes grados.
Al estudio de las relaciones entre los genes se le conoce como "Genómica".
Cada gen se expresa como una proteína, a su vez esta informa de su síntesis y de sus funciones, en una forma de retroacción e intervención feed-back. Pero las proteínas también están sujetas a los cambios ambientales y pueden modificar de esta manera su expresión y su función, lo que multiplica las posibilidades de variación en sus efectos, más allá del concepto puramente genético de su origen.
Al estudio de estos fenómenos se les conoce como "Proteómica".
Como ejemplo de los juegos genómicos podríamos mencionar el fenómeno de apoptosis celular, implicado en la disminución de la celularidad de los islotes pancreáticos.
Un ejemplo proteómico sería la propia glicación de las proteínas, de las que la HgA1c es un indicador de la intensidad del fenómeno que afecta a todas las proteínas del organismo, desde membranas basales hasta receptores de membrana, inmunoglobulinas, proteínas transportadoras y el largo etc.
Por otra parte no todas las proteínas se recambian en el mismo tiempo, la albúmina por ejemplo se recambia en 15 días, mientras que la hemoglobina lo hace cada 120 días, las hay más lentas como las membranas basales o las de los cartílagos.
Si lo anterior no era suficiente, el diabético 2 no está protegido de padecer otros procesos que son indistinguibles de alteraciones metabólicas adjudicadas por su frecuente asociación a la propia diabetes.
Así ocurre con las hiperlipidemias mixtas, los HDL bajos familiares, determinadas hipertensiones e incluso eventos coronarios o cerebrales que se manifiestan antes incluso que la manifestación de la alteración glucémica.
Para aumentar la complejidad, la simple aceptación de la diabetes 2 como una enfermedad de origen poli génico en la que su manifestación está fuertemente condicionada por condiciones ambientales, obliga a considerar la variabilidad de la expresión genética, tanto en su manifestación glucémica, como en la evolución, asociación e intercurrencia con otras patologías así mismo poli génicas, sumado todo ello a la variabilidad ambiental.
Nuestros pacientes diabéticos tipo 2, requieren por lo general de nosotros y como último acto un certificado de defunción en el que hacemos constar su fallecimiento por un evento cardiovascular o sus complicaciones y dejamos, cuando no se nos olvida por falta de espacio, para el final como causa inicial la referencia a su diabetes-2, entre ellas podríamos mencionar además de las clásicas coronariopatías o ACVs, los aneurismas de aorta, las isquemias circulatorias con fracaso orgánico, las amputaciones, las gangrenas y todo ese etc. que conocemos. Por lo tanto en el diabético no existen factores de riesgo sino enfermedad vascular.
En el seno de su propia diabetes y si añadimos el tiempo suficiente para su desarrollo, aparecerá la enfermedad cardiovascular en sus diferentes formas, son las llamadas complicaciones macrovasculares.
Desde esta perspectiva carece de sentido la comparación de riesgos con otras poblaciones, el tiempo, la edad y los niveles de control, son variables que modifican individualmente la posibilidad de aparición de eventos CV y como argumento mayor hemos de recordar que partimos de que nuestros diabéticos-2 fallecen mayormente de eventos CV. Y nadie tiene mayor probabilidad que quien padece el evento.
En los apartados en que la guía aborda el riesgo coronario y la elección de una tabla de riesgo, tomando la opción de la tabla REGICOR, no encuentro los argumentos suficientes para no elegir las tablas de SCORE. Ambas igualmente validadas para población española general y ambas insuficientemente validadas para población diabética.
Si las primeras se refieren únicamente al riesgo de eventos coronarios, las segundas ofrecen la ventaja de valorar el riesgo cardiovascular global, tanto de eventos coronarios como cerebro vasculares.
Por otra parte resulta confusa en la elección de los autores de la guía la aceptación de un mayor riesgo coronario para las mujeres diabéticas, situación que no se reproduce en la tabla REGICOR, en que la valoración del riesgo por el valor de HDL-colesterol no hace distinción de sexo.
La utilización del índice aterogénico (ColT/HDL-col) por parte de la tabla SCORE, supone una ventaja cualitativa, frente al colesterol total de la REGICOR, si tenemos en cuenta que únicamente los mayores de 65 o los fumadores son susceptibles de intervención en prevención primaria, en la REGICOR.
Pero ambas valoran cosas diferentes.
Por otra parte no queda demostrada la reproducción de eventos en diabéticos 2 evolucionados para la tabla REGICOR, por mas que sea considerada como la de mayor validación, debieron olvidar a la población diabética.
No pretendo reproducir el conflicto de intereses vergonzantes que la aplicación de ambas ha generado en este país, sino dejar claro que la tabla REGICOR valora exclusivamente riesgo de eventos coronarios, que resulta claramente insuficiente en pacientes diabéticos 2, mientras la tabla del SCORE ofrece valoración de riesgo global en población general.
Que mientras la primera es una validación de las de Framinghan a la población de Gerona, las segundas están realizadas sobre población general europea.
De cualquier manera o por diferentes razones ambas resultan insuficientes.
La guía pierde una ocasión única de repasar los ítems derivados del U.K.P.D.S., relacionados en su calculadora de riesgo cardiovascular global para población diabética 2 y única realizada sobre población diabética. Tanto los ítems, que no son únicamente la HgA1c y los años de evolución, sino la raza, la existencia de fibrilación auricular, el sexo, el tabaco, la TAS y los valores de colesterol total y col-HDL utilizados, como el diferente peso en función de sus interrelaciones, resultarán aclaratorios del complejo mundo de su abordaje.
La antiagregación en la población diabética tipo 2
Se acepta que aquellas personas que hayan sufrido un evento c-v o que estén expuestas a un riesgo alto (siguiendo el discurso de la guía) de padecer un evento deben de llevar añadido a su tratamiento un antiagregante, en general A.A.S. a dosis de 100 mg en caso de evento cardiaco o 300 en el caso de evento cerebro vascular (no hemorrágico), las premisas a considerar son las siguientes:
1.- Se antiagrega para disminuir el riesgo de generación de trombo y como regla general se admite la siguiente simplificación “Si no hay trombo, no hay infarto”. Existe una intención de beneficio frente al riesgo de hemorragia. Para esto se antiagrega a la población general.
2. - Demostración de beneficio poblacional en disminución de eventos CV por la antiagregación, tanto mayor cuanto mayor sea el riesgo que presente el paciente, en población general.
La guía, tras una exhaustiva revisión de trabajos, comienza el apartado 9.3 describiendo los beneficios de la antiagregación en población general y encuentra el punto de corte en el riesgo de 15% para prevención primaria, pero no establece si es en población general, si se refiere al riesgo coronario (Framinghan y Regicor) o está referido al riesgo global, todo ello de población general.
Cuando aborda los trabajos en población diabética no encuentra diferencia en prevención de eventos CV entre las poblaciones antiagregadas de diabéticos y los grupos control, muy al contrario de lo que ocurre en población general.
¿Qué significa esto?
¿Será que el A.A.S. a las dosis utilizadas no es eficaz para conseguir la antiagregación de los diabéticos-2, tanto para eventos coronarios (100mg) como cerebro vasculares (300mg)?
En una primera lectura de la guía alguno habrá interpretado que la antiagregación en diabéticos se recomienda con todas las pruebas del mundo cuando se sobrepase el 15% del riesgo, sin aclarar si se refiere a población general o diabética.
Para el coronario, rebajan el riesgo a 10% según Regicor, mientras que para el cerebro vascular, aunque represente el 10% de las complicaciones, “no existe recomendación”.
Pero una segunda lectura mas reposada pone de manifiesto que mientras la población general se beneficia de la antiagregación con AAS, en la población diabética no se aprecia diferencia.
-La primera pregunta a responder es si se debe antiagregar o no a la población diabética, la respuesta parece ser afirmativa.
-La siguiente será ¿con qué hay que antiagregar a los diabéticos tipo 2?
Si el AAS no funciona como antiagregante para los DM-2 ¿para que la usamos?, tal vez por cubrir la responsabilidad legal, porque está puesto en “la guía”, etc, o ¿tal vez aumentarían los eventos al no utilizarla y podríamos deducir un efecto parcial?
Estas son cuestiones que están apuntadas unas o implícitas otras en la guía, pero que los autores no resuelven, ni plantean.
¿Cuál de las ramas, trombogénica, fibrinolítica, activación de agregación plaquetar diferente, está afectada por los juegos proteómicos en los diabéticos-2?
¿Serán los diabéticos resistentes al AAS?
Si se carece de conocimiento, se reconoce y esperamos a que nos lo aclaren.
Pero si hay que antiagregar eficazmente, habrá que asumir la probabilidad de que se tenga que usar clopidogreló ticlopidina o fibrinolíticos, sus dosis, sus riesgos, los efectos secundarios, las interacciones o valorar sus posibles asociaciones para conseguir una antiagragación lo más eficiente posible.
¿Está el Servicio Sanitario preparado para asumir los costes de esta antiagregación?
En el caso de plantearse abaratar los costes, habría que proponer la anticoagulación con dicumarínicos, teniendo que definir las dosis y el rango de anticoagulación a partir de los que se obtendría el beneficio, si este existiera.
¿Está el servicio sanitario preparado para asumirlos incrementos de esta demanda asistencial?
¿Además, qué hay de aquello de la resistencia a la aspirina o al clopidogrel de cada individuo?
Y una larga lista de cuestiones que se abren al abordar la antiagregación en diabéticos-2, que la guía resuelve en sus recomendaciones sin ninguna base.
Sobre la utilización de estatinas:
Sería más propio mencionarlo como tratamiento de la dislipemia diabética. En este concepto y por la elección de la definición de la diabetes la guía queda simplificada al hecho de si es mejor o peor usar estatinas o fibratos.
En la clínica nos encontramos con dislipemias que vienen caracterizadas por una alteración múltiple de las variables consideradas como perfil lipídico (colesterol total, col-HDL, col-LDL y Triglicéridos), independientes entre ellas, (col-HDL, col-LDL y triglicéridos) pero interrelacionados en el inicio y evolución de la enfermedad arterioesclerosa, incluso en poblaciones tan pequeñas como la de diabéticos que cada cual tiene en su cupo, se pueden definir subpoblaciones y agregaciones familiares de perfiles lipídicos, pero convine recordar:
-La elevación de triglicéridos invalida el cálculo de col-LDL derivado de la fórmula Col-LDL= Coltotal-(col-HDL+Tg/5) e invalida los resultados de los trabajos que no lo hayan tenido en cuenta.
-El col-HDL bajo (<45>
-El col-LDL alto (> 160) es también frecuente en esta población, si bien estas lipoproteínas están consideradas como las de mayor poder aterogénico.
Se han postulado diferentes formas de soslayar esta limitación en el cálculo de las LDL, desde la consideración del llamado col-No HDL (=Coltotal-colHDL), hasta el llamado índice aterogénico (=Coltotal/col-HDL).
Las variaciones combinatorias de estas tres variables perfilan subpoblaciones caracterizadas por la expresión de fenotipos variables (hiperlipidemias mixtas, col-HDL bajos familiares e hipertrigliceridemias aisladas), expresión, a su vez, de genotipos propios de los individuos, en los que predominará una u otra expresión en función de la carga genética que porten y el ambiente al que estén expuestos.
A su vez y en un ambiente hiperglucémico, las lipoproteínas glicadas entran en los juegos proteómicos y en los efectos de los productos avanzados de la glicosilación (AGE), la placa de ateroma.
El análisis crítico de los trabajos publicados, independientemente de sus “n”, desde esta perspectiva, nos ayudaría a identificar las subpoblaciones en las que las intervenciones resulten de máxima rentabilidad.
Desde esta perspectiva la pregunta planteada por los autores:
¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la diabetes? ¿Cuándo está indicado el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes?
Tiene en la guía una respuesta insuficiente, ya que no existe una única dislipemia propia de la diabetes y ni tan siquiera tenemos la posibilidad de discriminar si se trata de la misma (secundaria a la diabetes) o diferente patología (coincidente con la diabetes).
La respuesta esta condicionada por la elección de su definición de la diabetes-2 y limitada a la consulta de su tabla recomendada, que solo sirve para cuadros coronarios.
Como ejemplo acepta en su decisión el sesgo de la “n” del HPS, que según recuerdo era como de 20.536 (10.267 por grupo) y entre los que no hubo ninguna pérdida en el tiempo que duró el estudio, también conocido como “¡simva 40 para todos!”
Las respuestas planteadas por los autores de la guía son insuficientes, para el quehacer diario en A.P., a título de ejemplo:
¿Cómo podemos elevar las HDL?
¿En los pacientes con HDL bajo debo reducir el Coltotal hasta que el índice aterogénico (Coltotal/Col-HDL) se sitúe en zona adecuada?
¿Con triglicéridos altos debo comenzar con fibratos o debo utilizar fibratos con estatinas desde el inicio?
¿Identificadas placas de ateroma o claudicación intermitente (LOD), debo introducir estatinas independientemente de los valores lipídicos?
Y todo ello porque de las preguntas que se plantean los autores hace tiempo que conocemos las respuestas.
Respecto a la hipertensión.
Por suerte no todos los diabéticos cursan con hipertensión, pero aquellos que también la poseen nos obligan a tener las ideas claras al respecto.
Primero bajarla y según el U.K.P.D.S. da igual IECA o BB, primero bajar.
Segundo con que la bajamos, aquí la guía se pierde en una lectura pormenorizada de lo que llamo “revistas del corazón”. Antes de preocuparse por el mujerío del Ordoñez, habrá que saber si es torero, después si es bueno o malo y así sucesivamente.
En el diabético que tenga la tensión arterial alta, tendremos que usar la artillería necesaria para colocársela en rango adecuado, con lo que sea y no solo por su mortalidad en forma de eventos (cerebro vasculares y coronarios) sino también por su morbilidad periférica, micro vascular (nefropatía), etc.
Los dos primeros puntos del resumen de la guía son contradictorios o es que ¿reducir la TAD en los diabéticos < style=""> no es intervención intensiva?, pero hay solo evidencia limitada, ambos (1+).
Muchos de estos pacientes requieren 2-3-4 fármacos, es aquí donde la guía olvida el asesoramiento, su pregunta:
¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hipertensión arterial?
No se responde, ya nos la respondemos nosotros utilizando diurético a dosis vasodilatadora, IECA (vs ARA II ante efectos secundarios), calcioantagonistas, BB, Alfa-beta bloqueantes (aunque no hayan demostrado disminuir la mortalidad) y lo que haga falta.
Es imperdonable que los autores olviden que tan importante como la utilización de una medicación antihipertensiva es la consideración de que en su mayoría estos pacientes son “NO DIPPER”, es decir su TA no disminuye durante el sueño y asegurarse de que la dosificación de la medicación cubre este periodo es tan fundamental como aplicar el tratamiento.
Gales, anterior campeona del Gran Slam (por ganar todos los partidos), defenderá el título. De Inglaterra (los de la rosa) se espera la recuperación despues de su hundimiento en las últimas temporadas. Francia (el gallo) seguirá siendo la eterna aspirante. Escocia (los del cardo), son aquellos que siempre pierden, menos cuando ganan, se parecen al athletic. De Irlanda (los del trébol) esperamos que siga peleando. Y de los italianos, ¡cuidadín!, han mejorado mucho su nivel y alguno se puede quedar sin Gran Slam. Ya no se ven cosas como estas, pero algunos las vivimos.........
Incluso puedo ver la cabeza de Pello Valdes.......
Así que si pueden disfruten, todos los que participan, después del partido, se van de cervezas y....
Hoy mientras apuntaba datos en la historia de un paciente, se ha abierto el correo de la intranet de osabide, sin pedirlo, sin quererlo y por sorpresa.
El exabrupto que ha brotado de mi boca ha asustado a mi paciente, por suerte paso la consulta compartiendo la pantalla con ellos, por lo que desde el principio ha sido consciente de lo que ocurría.
Para mi admiración se trataba de un mensaje firmado por la subdirectora de osakidetza, Michol ( Subdirectora de osakidetza o algo así) y la llamo así porque desde hace 37 años así la conozco, en el que nos hacía mención al problema de la desburocratización que ya se ha planteado en el foro de atención primaria y en el que se nos recordaba nuestras obligaciones legales y deontológicas.
Me he dirigido al paciente y le he dicho: M(médico)-Ya ves lo que ocurre mientras apunto tus datos. P(paciente)-Ya veo,ya. M- Vamos a leer de que va esto. Al finalizar la lectura compartida, el paciente añade: P-¿Y para estas chorradas te interrumpen? ¡No me extraña que estés hasta los cojones!
Pues eso Michol, nada mejor resumido que la frase del paciente y por ello y en su memoria te voy a contestar.
Sobre los informes, solo por requerimiento del paciente o del juez, me cabe la responsabilidad de realizarlo.
Esto significa que: ni por la asistente social, ni por los servicios de la diputación por triplicado o empeoramiento, ni por un abogado privado, ni para justificar el cinturon de seguridad, ni los puntos del carnet de conducir, ni los justificantes ante la empresa, ni por la justificación solicitada por un maestro, ni por la asistencia a unas vacaciones del inserso, ni por acudir a un balneario, ni por si puede o no asistir al gimnasio de mantenimiento, ni por la devolución del importe de un billete o abono anual, ni para la devolución de los tickets descuento del dentista, ni para la cobranza de los servicios concertados, ni para los tickets descuento de los centros concertados, ni para la solicitud de la plaza de aparcamiento de los valorados minusválidos, ni para la justificación de la chacha, ni para la subvención del cambio de colchón, ni para la cama articulada, ni para la ambulancia a consulta no solicitada por nosotros, ni para las reconsultas, ni para la reconsulta cuando la lista de espera es desesperante, ni para los ingresos en residencias cuando cuentan con osabide, ni en un largo etc, estoy dispuesto a realizar informe alguno, excepto el que me suministre el programa osabide.
Porque soy conciente de que nada de esto es de tu conocimiento, aunque ya llevamos, algunos que no todos, décadas en la práctica, tengo que aclararte que la anteúltima vez que lo hice por un viaje del inserso, resultó lo que el magnífico programa osabide es capaz de generar, entregué 28 folios al paciente sin rellenar el impreso modelo, lo que acabó en una llamada del ministerio de trabajo al director médico de mi comarca,(previo paso por el servicio) que a su vez me comunicó la obligatoriedad de rellenar el modelo porque del informe de osabide era imposible deducir cualquier conclusión lógica, a lo que le respondí:"..ya lo siento, pero no es mi problema." El que inventó el osabide que venga ahora a reparar el enteuerto.
Por si la lectura te ha resultado complicada en este formato paso a desglosarla de forma más clara. -ni por la asistente social, -ni por los servicios de la diputación por triplicado o empeoramiento, -ni por un abogado privado, -ni para justificar el cinturon de seguridad, -ni los puntos del carnet de conducir, -ni los justificantes ante la empresa, -ni por la justificación solicitada por un maestro, -ni por la asistencia a unas vacaciones del inserso, -ni por acudir a un balneario, -ni por si puede o no asistir al gimnasio de mantenimiento, -ni por la devolución del importe de un billete o abono anual, -ni para la devolución de los tickets descuento del dentista, -ni para la cobranza de los servicios concertados, -ni para los tickets descuento de los centros concertados, -ni para la solicitud de la plaza de aparcamiento de los valorados minusválidos, -ni para la justificación de la chacha, -ni para la subvención del cambio de colchón, -ni para la cama articulada, -ni para la ambulancia a consulta no solicitada por nosotros, -ni para las reconsultas, -ni para la reconsulta cuando la lista de espera es desesperante, -ni para los ingresos en residencias cuando cuentan con osabide, -ni en un largo etc, estoy dispuesto a realizar informe alguno, excepto el que me suministre el programa osabide.
¿Así mejor?
El coste de los 28 folios de media por solicitante de la prestación y la información contenida corresponde a la deontología de gestión y al solicitante "tan necesitado" de requisitos burocráticos; su coste es insignificante frente al planteado a la inversa, además mejora el consumo y beneficia a las imprentas concertadas con osakidetza; sin duda mejora la calidad percibida.
Me resulta de fácil comprensión, entender que la proximidad de los centros de salud a la población dista su equivalente en kilómetros a la distancia a la que se encuentran los centros de especialidades y resulta sencillo colocar en la puerta de la consulta de atención primaria al sujeto demandante de cualquier tipo de servicio, si no fuera porque su atención resta tiempo y prioridad a otros problemas mucho más necesitados, esta ruptura de las prioridades forma parte de la deontología de gestión.
Las estructuras administrativas de los centros de especialidades están concebidas y jerarquizadas en base al gasto que se genera por cada función, de tal manera que los informes se dictan a una grabadora que posteriormente es transcrita y firmada por el facultativo, las recetas prescritas en este nivel carecen de vigilancia en los cumplimientos, ni los efectos secundarios, ni sus interacciones y los tickets descuento así como todos los efectos y complicaciones derivadas de ellas son puestas en la puerta de la atención primaria para su corrección, incluidos sus gastos derivados. Por otra parte desconozco mi obligación de realizar tickets descuento de centros concertados o bien se ha midificado la obligatoriedad de no realizar recetas de privados, ¿es para todos? ¿solo para algunos?. Todo ello forma parte de la deontología de gestión.
Que las estructuras administrativas de las unidades de atención primaria cuenten con administrativos, telefonistas, celadores, etc, no sirve si todos se convierten en telefonistas para dar una simple cita, que consiste en colocar en la puerta del médico todo lo que pasa por sus oídos, lo que supone una minusvaloración de las funciones de cada nivel en concreto. Estas minusvaloraciones también forman parte de la deontología de gestión.
Que enfermería tenga listas de espera, mientras son perseguidas en el estrato facultativo; que sean incapaces de modificar una fecha en la continuidad de las CLT de los tickets descuentos porque no es su competencia, también forman parte de la deontología de gestión.
Lo que tengo muy claro Michol, es que tanto tú como los que formais parte de la gestión privada de osakidetza, estais para solucionar mis problemas y los de mis compañeros, como usuarios internos que somos del sistema, esto es deontología de gestión.
Querida Michol: ¿A quién corresponde la deontología de gestión?
¡Pues eso!
Toda la información sobre la antiburocracia de la AP la podeis encontrar en:
